膽固醇可以放心吃了?

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諮詢╱黃瑞仁(臺大醫院金山分院院長、臺大醫院內科部心臟內科主任、臺大醫學院內科教授)

撰稿╱黃靜宜

「美國飲食指南」是由美國衛生與公眾服務部(HHS)和農業部(USDA)所制定,每5年更新一次。其實美國新版飲食指南雖不再列出膽固醇攝取量一天應低於300毫克,但仍明文建議民眾「應盡量減少高膽固醇食物的攝取」,因為膽固醇含量高的食物,通常也含有較多的飽和脂肪,不利健康。此外,該指南也提到,蛋及蝦貝類(shellfish)雖然含有較多的膽固醇,但飽和脂肪的含量很少,因此可納入蛋白質類食物的選擇中,適量攝取。

美國飲食指南之所以有上述建議,推測原因有二,一是飲食控制對降低膽固醇的幫助原本就有限,二是已有效果良好的降膽固醇藥物。

其實,人體血中的總膽固醇,大約有8成是人體自行製造的,也就是跟食物無關,人體透過肝臟製造8成的膽固醇,只有2成是因為攝取了高膽固醇食物,進而影響血中的膽固醇濃度。

這也意味著,即使每天嚴格控制飲食,對血中總膽固醇濃度的影響,頂多只能下降20%,例如若血中總膽固醇濃度為250mg/dL,嚴格控制飲食後,頂多只能降到200 mg/dL左右。

仍應減少攝取高膽固醇食物

相較於飲食控制效果有限,現在已有很好的降膽固醇藥物,非常方便,一天服用一至兩顆,可使血中膽固醇達到理想的下降,這類藥物就是所謂的「斯達汀」(statin)類藥物,此類藥物問世二十年來,對心血管疾病有革命性的幫忙。

對已有心血管疾病、心臟裝過支架、心血管疾病高風險族群或糖尿病病人,配合醫囑服用斯達汀類藥物,可使血中壞的膽固醇(即低密度膽固醇LDL)控制在理想範圍(低於100mg/dL),並降低三分之一的死亡率,藥物效果很顯著。

即使美國飲食指南對攝取膽固醇的建議有若干改變,但對國人來講,要減少心血管疾病風險、避免三高疾病,減少膽固醇攝取還是必須。日本人常稱三高疾病為「生活習慣病」,即三高與生活習慣不良有很大的關係,故適當的飲食控制、改變生活型態,仍是重要的。

蛋黃 建議兩天吃一顆

以雞蛋來說,一顆蛋黃的膽固醇含量為250毫克,過去建議每日膽固醇攝取量不宜超過300毫克,所以一天吃一顆蛋黃,幾乎就不能再吃其他有膽固醇的食物,否則很容易就超標。雖然膽固醇攝取量是否要嚴格限制有爭論,但站在預防心血管疾病立場仍建議兩天吃一顆蛋黃為宜,至於蛋白的攝取量就無需刻意限制。

不過,若是80歲以上族群,已屬高齡長壽,想吃什麼其實不用限制太多,因為到了這年紀,「不想吃」比「限制吃什麼」更值得擔心。

低密度膽固醇 動脈硬化主因

膽固醇是由肝臟合成,是人體細胞膜的重要成分,總膽固醇和低密度膽固醇的數值是平行的,總膽固醇愈高,低密度膽固醇也愈高。之所以要對膽固醇,尤其是低密度膽固醇斤斤計較,那是因為它是健康的殺手。

舉凡腦血管阻塞、心絞痛、冠狀動脈硬化等,統稱心腦血管的動脈硬化,最主要的元凶就是「低密度膽固醇」,它會沈積在血管內壁,人體生理組織對這種氧化後的低密度脂蛋白所造成的一個反應,就會造成動脈硬化。

動脈硬化剛開始,在血管可以看到脂肪沉積的線條,慢慢累積,變成動脈硬化的斑塊,更嚴重的話就會變成鈣化。所以身體的血管有鈣化,就代表長時間動脈硬化的結果。

動脈硬化斑塊破裂 造成心肌梗塞

比較可怕的是,若動脈硬化斑塊突然間破裂,或突然有裂痕,這些斑塊就會誘發血小板的凝集,就會產生血栓、血塊,進而阻塞血管。而且何時破裂無法預測,比如說有人冠狀動脈只有50%的狹窄,有一天卻突然斑塊破裂,造成血塊產生血栓,導致冠狀動脈完全阻塞,這就是心肌梗塞。

那麼到底什麼樣的人動脈硬化斑塊容易破裂?能不能預測?斑塊是穩定還是不穩定?目前醫學尚無法預測。所以已有動脈硬化斑塊的病人,建議要用藥治療,減少心臟病發的機率。常用藥物有以下兩類:

服藥控制 減少斑塊破裂風險

第一類藥物是抗血小板藥物。最常用的就是阿斯匹靈,通常採用低劑量(75到150毫克)即可。萬一冠狀動脈斑塊突然破裂造成血栓,阿斯匹靈可避免血小板的凝集,不讓血管完全堵塞,讓病人有機會還可以就醫搶救。

第二類是斯達汀類的藥物,可降低冠狀動脈斑塊裡面「壞膽固醇」的濃度,可以穩定斑塊,減少斑塊破裂的風險。

斯達汀類的藥物副作用不多,不過一般建議剛開始服用前3個月到6個月,應追蹤肝功能(ALT),小於1%的人服藥後,肝功能會上升。

另外也建議要追蹤肌肉酵素(英文簡稱CK或CPK)。因為有些藥物會造成骨骼肌肉溶解,即俗稱橫紋肌溶解症。但發生機率也不高。

另外有些人會造成肌肉痠痛,如手臂或大腿肌肉痠痛。少部分病人可能會下背痛。

若真有上述副作用,可以跟醫師反映,減藥或換藥。

要注意的是,服用斯達汀類的藥物,不能合併使用紅麴及含紅麴的保健食品,因紅麴也含有少量斯達汀類成分,併用會過量,造成橫紋肌溶解症、腎臟病等,嚴重會致命,不可不慎。

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圖說:醫師建議蛋黃仍以兩天一顆為宜。

4大族群膽固醇理想值(參照健保給付規定)

分類

血脂目標值

心血管疾病或糖尿病患或有3個以上的危險因子

TG(三酸甘油酯)<200mg/dL

TC(總膽固醇)<160mg/dL或

LDL-C(低密度膽固醇)<100mg/dL

有2個危險因子

TC<200mg/dL或LDL-C<130mg/dL

有1個危險因子

TC<240mg/dL或LDL-C<160mg/dL

無危險因子

TC<240mg/dL或LDL-C<190mg/dL

註:

1、此表所稱危險因子有5個,包括1.高血壓2.年齡(男性45歲以上、女性55歲以上或停經者)

2、此表內之血脂目標值係參照現行健保給付之規定,但醫界對於血脂目標值有不同看法,民眾若有疑問可諮詢自己的主治醫師。

3三等親中有早發性冠心病家族史4.肥胖或少運動5.抽菸。

Q、低密度膽固醇是否愈低愈好?

A、目前有臨床試驗證據的治療最低目標是將低密度膽固醇控制到60mg/dL左右,是否愈低愈好?仍有爭議。目前臨床試驗中的針劑藥物,可以把低密度膽固醇降到30mg/dL到50mg/dL,甚至更低,但必須等臨床試驗結果,才能回答低密度膽固醇是否愈低愈好。有另一理論是建議成人可以比照新生兒低密度膽固醇的數值,也降到30mg/dL或40mg/dL,但此說法仍待科學驗證。

Q、如果不想吃藥,可否吃保健食品?

A、如果病情需要用藥,建議服用健保給付藥物,有效又方便。若真的想使用保健食品,建議請教醫師。

 

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黃瑞仁

臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科教授