腦裡的不定時炸彈─腦動脈瘤

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諮詢/曾漢民(臺大醫院外科部神經外科主治醫師)

諮詢/廖漢文(臺大醫院影像醫學部神經影像診斷科主任)

撰稿/邱玉珍

媒體報導,2007年藝人利菁在健康檢查時發現腦部有4顆腦動脈瘤,接受線圈栓塞手術,解除危機。幾年前藝人胡瓜健檢時也發現腦部有一顆0.25mm大小的水泡,因太小暫不需處理。不過,前伊林模特兒王亭又就沒這麼幸運了。今年6月中,她在公司開會時突然昏倒,緊急送醫發現是腦動脈瘤破裂造成蜘蛛網膜下腔大量出血,到院時已無法搶救,享年僅41歲。

根據統計,台灣每年至少約有1200到1300名新增的腦動脈瘤患者,好發年齡集中在40~60歲。

腦動脈瘤的形成跟先天體質有關,根據臨床經驗,有9成的患者是先天腦血管壁較薄。正常的血管壁有3層結構,而動脈瘤是因為先天血管壁肌肉層薄弱,血管在長年累月血流衝擊下,因壓力不平均而形成水泡(瘤)。只有少部分人是因為感染或外傷等因素引起,也有極少數人有家族遺傳。另外若有多囊性腎臟病者,也可能好發腦動脈瘤,因為是同一基因造成,這是證實與腦動脈瘤有關的疾病。

動脈瘤可以長在身體各處動脈,最常見的是在腦部、胸部及腹部,其中以腦部動脈瘤危險性最大。根據臨床經驗,腦動脈瘤一旦破裂,三分之一的人到院前已經死亡;三分之一的人有嚴重後遺症;只有三分之一的人可以全身而退,但還是可能有頭痛、頭暈等問題存在。

破裂前2至3成患者有雷擊性頭痛

值得注意的是,大部分腦血管動脈瘤破裂前,幾乎沒有前兆,只有約有2至3成患者會有雷擊般的頭痛,合併噁心、嘔吐等。若肢體也出問題或失去意識,通常會立即送急診,其餘有些人則是輕微頭痛,一下就過去,這樣的人就不會就醫,也無從得知自己有腦動脈瘤。

而要預防腦血管動脈瘤破裂,最好的方法就是控制血壓,因為有不少腦動脈瘤的患者有高血壓病史。除了遵守醫囑按時服藥,也要避免一些會讓血壓瞬間改變的事情,例如生氣、太劇烈的運動、吃太辣的飲食等;泡溫泉最好15分鐘內就起身。此外,也應該戒菸、養成規律運動習慣,運動可以讓血壓穩定。

腦動脈瘤小於0.5公分以下 不建議處理

健檢發現有腦動脈瘤,需要動手術拆除「未爆彈」嗎?門診裡,幾乎天天都有病人,帶著忐忑不安的心問同樣的問題。事實上,並不是所有的腦動脈瘤都需要預先處理,通常小於0.5公分以下,一般不建議處理它,只要定期追蹤就好,但病人知道自己腦袋裡有不定時炸彈,通常都會有陰影。

根據臨床經驗,小於0.5公分的腦動脈瘤破裂的機率非常少,除非患者腦動脈瘤非常多顆,才需用手術或是栓塞等方式處置。至於大於0.5公分以上的腦動脈瘤,醫師會依位置、形狀及外觀規則與否等,以及患者本身意願,給予不同的處理方式建議。

過去,臺大醫院、林口長庚醫院、彰化基督教醫院2001~2003年研究發現,小於0.5公分腦動脈瘤的患者,破裂的機率很低;0.3~0.4公分破裂的機率更低,只有千分之一到千分之五。

外科手術和微創手術各有利弊

動脈瘤的治療方法包括外科顯微手術和微創介入手術(栓塞及血流導流裝置)。病患到底該選擇哪一種手術方式,與腦動脈瘤的位置、病人意願等因素有關,需與醫師詳細討論。

一、開顱手術

如果動脈瘤已經破裂,而且位置許可,醫師會打開頭顱蓋,找到動脈瘤的位置,再用動脈瘤夾夾住動脈瘤,停止血液供養,讓它不再繼續長大。但開顱手術風險性極高,醫師必須非常謹慎小心,不然容易傷到腦組織,造成不可逆的傷害。

不過,手術只能解決出血問題,無法處理血管痙攣的問題。動脈瘤破裂後流出的血液中的某些物質會刺激血管壁,導致血管痙攣而出現腦缺血發作。

所以動手術的時機點很重要,有些醫師認為,等血管不再痙攣再開刀,但病患有可能永遠不再醒過來;馬上開刀,病患則可能面臨血管痙攣導致血流不通,進而導致腦中風。因此如何處理需要審慎評估。

當動脈瘤破裂後,出血可能造成兩種主要併發症:水腦症和血管痙攣。無論外科手術或介入栓塞,只能避免動脈瘤再次破裂。

水腦症嚴重可以外科手術引流避免惡化。血管痙攣比較複雜,目前大多使用藥物預防或避免惡化。如果已發生缺血證據,有時可以介入微創局部注藥或做氣囊擴張術幫忙。

二、栓塞

方法是從鼠蹊部放入導管,經頸動脈進入腦部,再將一個或數個白金線圈填入破裂的動脈瘤,讓血液無法進入動脈瘤,就不會繼續變大。有時需搭配支架置放,塞住動脈瘤並保持動脈暢通。

栓塞雖然比手術安全,但不適合較大顆的腦動脈瘤,根據臨床經驗,2公分大的腦動脈瘤用栓塞,復發率高達5成,而且因支架網孔較大,血塊若掉下來,有可能引起血栓引發中風。

三、血流導流管(Flow diverter

該手術3年前才引進台灣,主要是針對寬頸型的腦血管動脈瘤,方法跟栓塞一樣,但不用置入線圈就可改變血流方向。栓塞使用之支架孔洞如同鐵絲網般大,無法完全阻擋血流,而導流管使用的支架比栓塞支架的網孔小很多,就如同絲襪一樣,完全看不到空隙。但目前健保不給付,病患需自付30幾萬元。

不過,腦中炸彈也非「拆除」後就一勞永逸,無論外科手術或栓塞手術,治療後還是要依醫師指示,嚴密追蹤,例如做磁振造影和電腦斷層等檢查。

需要花錢做健檢揪出腦動脈瘤嗎?

腦血管動脈瘤除非破裂,否則不痛不癢,很難提早察覺,門診裡,有三分之一到四分之一的人是因為健檢發現。那麼,一般人到底該不該花錢做健檢,預先揪出腦中的未爆彈?這取決於每個人的價值觀。但若是有長期頭痛或暈眩,或是有動脈瘤家族史的人,則可考慮接受磁振造影(MRI)檢查。

不過,民眾要知道的是,即使發現腦部有動脈瘤,若小於0.5公分,因為太小也無法處理,代價可能是得整天提心吊膽。門診裡有些民眾得知腦部有一顆未爆彈,非常緊張,每天睡不著、吃不下,即便醫師告知破裂的機率極低,他們仍不放心,每隔一段時間就到醫院追蹤檢查。與其擔心,不如好好控制血壓,減少讓血壓波動的因素。例如服藥控制血壓、別輕易動怒、戒除抽菸習慣等。研究已經證實,香菸裡有些物質,會破壞血管內皮細胞組織,導致血管壁易產生缺陷。

腦部血管攝影發現動脈瘤

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圖說:在血管攝影影像下,血管轉彎處(血管分枝)有一顆突出物,形狀有如球(囊)者,也有水泡樣或是梭狀。(廖漢文醫師提供)

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曾漢民

臺大醫院外科部神經外科主治醫師