血栓形成會害命 防三高 清血管 遠離血栓危害

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血栓抽吸術原理:

血栓抽吸術的原理是將儀器的導管深入血管內,先破壞血栓結構,使得散掉的血栓碎片順著負壓方向而吸入導管內。

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諮詢/吳毅暉(臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科臨床助理教授)、林俊立(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科教授、中華民國心臟學會理事長)、鄭建興(臺大醫院神經部主治醫師、腦中風中心加護病房主任)

撰稿/張雅雯

70歲的陳伯伯最近常覺得心跳不規律,但遲遲未就醫,有天突然手麻腳麻、講話不清楚,出現疑似腦中風症狀,家人趕緊送他就醫,經過一連串檢查,醫師告知家屬,原來陳伯伯有心房顫動問題,引起的血栓子跑到腦血管堵住造成中風,這次搶救回來,必須持續服用藥物,避免血栓再度形成!

出現疑似腦中風症狀,家人趕緊送他就醫,經過一連串檢查,醫師告知家屬,原來陳伯伯有心房顫動問題,引起的血栓子跑到腦血管堵住造成中風,這次搶救回來,必須持續服用藥物,避免血栓再度形成

在人體內負責運輸氧氣及養分的血液、血管,支撐著整個身體的正常運作,一旦血栓(俗稱的血塊)形成堵住血管,就會危害健康。

血栓是什麼?醫學上其實可細分為兩種型態,一種是指血管因慢性粥狀硬化造成狹窄,而在此粥狀硬化斑塊破裂處形成的血塊,就稱為血栓(thrombus),有血小板和凝血因子組成的成分。

另一種是血栓碎掉後形成的血栓子(emboli),這種血栓子會隨著血液循環在血管內到處行走,走到哪塞到哪。至於為何體內會有血栓子?較常見的原因是患者有心房顫動,或二尖瓣瓣膜問題,導致左心房形成血栓,一旦碎掉後會形成血栓子沿著血管流竄。另一類是,長期久坐不動或因體質之故血液容易凝固,使下肢靜脈產生血栓,這種血栓一旦脫落也會形成血栓子在血管內遊走。

可怕的是,血栓可能發生在身體各部位血管,堵到哪,哪裡就出問題。在肺部就是肺栓塞、在腦部就是中風、在心臟則心肌梗塞、在眼睛恐造成失明、在腳部就造成下肢缺氧。

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血栓會引起心肌梗塞和腦中風

為什麼會有血栓呢?以心肌梗塞來說,主要原因是隨著年紀愈大,心臟冠狀動脈會漸漸硬化,產生動脈粥狀硬化的病變,導致血管管腔愈來愈窄。若管壁內的粥狀斑塊破掉,和血小板、凝血因子等接觸形成凝血反應產生血栓,瞬間把血流完全堵住,就會形成心肌梗塞。

而血栓堵塞引起的腦中風,多半也是肇因腦血管有粥狀硬化產生血栓,其次就是心房顫動病人產生會隨血流移動的血栓子(emboli),跑到腦血管堵住引起。國內統計顯示,栓塞型腦中風發生率是出血型的4倍。

如果是栓塞型中風,從症狀發生後3至6小時內盡速到醫院,有機會接受血栓溶解或血栓移除的治療,接近一半的患者可能恢復到相當不錯程度,即接近正常或完全正常,但還是有一半的患者會留下明顯的症狀,比如走路不穩、偏癱、講話不清楚等,甚至從此日常生活都需要旁人照顧,顯示腦中風的嚴重性。

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血栓也會發生在周邊血管

血栓如果堵住周邊動脈,稱為周邊動脈阻塞疾病,最常見的部位就是下肢動脈,即供應雙腳的動脈血管產生狹窄阻塞,下肢會因缺血、缺氧而產生輕重不等的症狀,如腳痠、腳麻、小腿肚疼痛、跛行等。

除了周邊動脈,靜脈也會有血栓堵塞,也多半發生在下肢,例如常聽到的「經濟艙症候群」,就是一種下肢靜脈血栓,與久坐不動有關。因為人類是直立的動物,血液多半積在腿部,一旦發生血管內膜的損傷,再加上循環不良造成血液淤積,或病人有易凝血體質(Virchow's triad),就容易造成血液凝塊,出現下肢靜脈血栓,會有下肢腫脹、疼痛、僵硬、行動不便…等症狀。

哪些人比較容易發生下肢靜脈血栓呢?比如癌症的患者,因腫瘤會導致某些提高凝血風險的特殊物質增加,導致凝血功能異常;又如孕婦因為骨盆腔和腿部的血壓增高,下肢血液回流比較不好。此外,吸菸、服用女性荷爾蒙,或是有血栓家族史、肥胖導致的骨盆腔和下肢靜脈壓力增高,都容易導致下肢靜脈血栓。

還有一些患者是解剖學上的異常所致。構造上來說,左邊的總髂靜脈原本就承受很大的壓力,因為背後是脊椎骨、前面是右側的總髂動脈壓迫(May-Thurner syndrome),不過多數人構造上存在一些空間,讓左邊的總髂靜脈不至於因壓迫導致回流不好,但有些人構造上就比較容易受壓迫,長期回流不好進而導致下肢血栓。

下肢靜脈血栓 最怕引起肺栓塞

下肢靜脈栓塞最怕血栓脫落形成血栓子,順著血液循環回到心臟,再打出去造成肺動脈阻塞。例如,日前就有新聞報導,一名年輕女子因為心悸、上吐下瀉,到急診就醫突然喘不過氣而陷入昏迷,檢查發現是「肺動脈」被血栓子塞住,引發肺衰竭。醫師研判,女子因下肢血管出現血栓子,隨血流進入肺動脈而發病。

因此,肺動脈血栓也算靜脈血栓的一種,因為肺動脈血液的來源,是經由靜脈回到右邊心房、心室再到肺部,算是靜脈系統之一,且肺動脈血栓多半源自下肢靜脈的血栓子流竄上來造成。

容易有血栓之高危險群

不管是血栓或血栓子,對生命都有很大的危害性,如何預防呢?有些高危險群要特別注意,包括:有抽菸習慣、年長者、癌症病患、有心律不整、心房顫動問題、有心肌梗塞病史、有家族史、過度肥胖者、換過心臟瓣膜者、高血壓、高血脂、高血糖等三高患者。

醫學上可透過血管超音波檢查得知是否有血栓,此外像磁振造影或電腦斷層、血管攝影等,也能檢查是否有局部血栓形成。針對高危險群者,建議定期追蹤,並做相關檢查,依照醫囑按時服用藥物。

常用藥物為抗血小板劑及抗凝血劑

治療血栓的藥物分為兩大類,包括「抗血小板製劑」以及「抗凝血劑」,兩類藥物機轉不同,適用對象也不太一樣,但有些患者可能需要同時使用兩種藥物,但必須要很小心,因為藥物加成的情形下容易引起出血,發生在腦部就是腦出血、發生在腸胃道就是消化道出血。

抗血小板製劑顧名思義就是降低或抑制「血小板」的凝集,來避免血液凝固產生血栓,最常見就是阿斯匹靈和保栓通等藥物,主要用來預防已經很狹窄的「動脈」血管產生急性血栓。例如有的患者因心肌梗塞已經做過支架撐開血管,術後要持續用單一或兩種以上抗血小板製劑,以免又產生血栓。另外也常用在預防栓塞性腦中風上。

新型抗凝血劑不易與食物有交互作用

抗凝血劑是藉由抑制特定的「凝血因子」來延長凝血時間,也就是讓血液不容易凝固,以減少或預防血栓的形成。針對一些血栓高危險群或已經產生血栓者,比如有下肢靜脈血栓或有心房顫動者,用藥可預防血栓產生或擴大或血栓碎掉,導致血栓子跑到身體各處。

傳統抗凝血藥物最常見的是維生素K拮抗劑(如華法林warfarin),因為維生素K是人體血液凝固的重要成分,故阻斷維生素K的作用後,可達到抗凝血效果。不過維生素K拮抗劑容易和食物產生交互作用,比如食用含有大量維生素K的食物,可能影響藥效,醫師需要頻繁抽血監測藥物在體內的劑量,並且要求患者固定每周食用維生素K的攝取量。

現在有新型的口服抗凝血劑,也是抑制特定的凝血因子,與傳統藥物相比,藥物在身體持續劑量可以很穩定,比較不會受到食物的交互作用,因此不需要頻繁抽血檢查,提高使用的便利性。

心房顫動治療指引 建議改用新型抗凝血劑

中華民國心臟學會以及心律醫學會,在最新的2016年「心房顫動治療指引」提出新型口服抗凝血劑應全面取代華法林,成為預防心房顫動引起之腦中風的第一線用藥。

這項指引是根據亞洲族群的驗證結果,集合了台灣15家醫院、27位專家共同制定,認為新型口服抗凝血劑與既有的華法林相比,對於心房顫動引起的腦中風有更好的預防效果,且減少出血的機會。

一旦出血可用解毒劑

使用抗凝血劑如果導致出血,需要使用逆轉劑(俗稱的解毒劑),華法林的解毒劑是維生素K,但作用需費時好幾個小時,臨床上急救通常會先輸血漿,之後再打維生素K。

新型口服抗凝血劑過去曾被詬病,遇到出血的患者沒有解毒劑,現在也有解答,針對第二凝血因子的抗凝血劑,已經上市的解毒劑是一種單株抗體,直接抑制和凝血因子的結合位置,正向衛生福利部申請藥證,醫院目前透過專案進口可緊急備用。至於另外3種新型口服抗凝血劑,是針對第十凝血因子,解毒劑也快要上市。

不過還是有些患者不適合使用新型的抗凝血劑,包括心臟曾更換金屬瓣膜者、風溼性二尖瓣狹窄患者,或是腎功能不佳需洗腎者,由於該藥物是經腎臟代謝,這3類患者如果有心房顫動,仍需使用華法林。

急性期可使用注射型的抗凝血劑

至於注射型的抗凝血劑有兩類,一類是肝素,包括靜脈注射的肝素以及皮下注射的低分子量肝素,兩者效果類似。靜脈注射的肝素,效果比口服藥快,因此當患者急性發作時通常會先用肝素,之後再銜接口服藥讓患者回家使用。另一類則是血栓溶解劑(thrombolytic agent),不只預防血栓形成,還可把產生的血栓溶解掉,效果可比喻為血管的「通樂」,必須住院進行靜脈注射。

利用導管或血栓抽吸術移除血栓

如果不使用藥物治療血栓,也可以透過介入性療法的方式進行,也就是利用導管深入血管,在局部血管注入血栓溶解劑;或是同樣透過導管,用抽吸方式把血栓抽吸出來。近年發展出合併式的治療,也就是經導管先將血栓溶解劑注入栓塞處,讓血栓溶解;再使用「血栓抽吸術」(AngioJet),可增加抽吸的效果。

血栓抽吸術儀器有多家不同廠牌,有些是藉由讓血管腔內產生強力負壓,再以局部水注破壞血栓結構,使得散掉的血栓碎片連同水流順著負壓方向而吸入導管內;或使用機械式攪碎、吸出血栓;或用雷射熱能蒸發血栓等方式,是血管栓塞治療的另一選擇。對於血栓患者應給予藥物還是介入性治療,要依患者的臨床症狀判斷,若是非常急性且有危及生命之虞,必須立刻把血栓清除,考量藥物作用需要時間,就會優先用介入性療法。

但血栓抽吸術不能取代心臟支架,以心肌梗塞患者來說,因其血管已經有問題,將血栓抽吸出來後仍須置放心臟支架,避免再度堵塞,並非將血栓抽吸出來就可以。

減少危險因子預防血栓形成

血栓的發生很難預料,所以預防遠比治療來得重要。首先要從減少危險因子做起。下肢靜脈血栓多半可以預防,比如避免久坐不動、多運動、戒菸、避免太胖,可促進下肢血液回流好一些。另外,防範高血壓、高血脂、高血糖等三高問題,也可以減少動脈血管硬化形成血栓的機率。

如果已經是血栓高危險群,養成前述健康的生活習慣更為重要,並且應定期追蹤、依照醫師指示服用抗血小板劑或抗凝血劑來預防。從大規模的研究顯示,服用抗凝血劑預防血栓產生的嚴重疾病,效益遠大於用藥潛在的出血風險,故建議務必要在醫師監測下規律用藥。

◎新舊口服抗凝血劑比較

種類

維生素K拮抗劑

新型口服抗凝血劑

藥品學名

warfarin(華法林)

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

藥品商品名

Coumadin(可邁丁錠)

Cofarin(可化凝)

Pradaxa(普栓達)

Xarelto(拜瑞妥)

Eliquis(艾必克凝)

Lixiana(里先安)

出血風險

治療安全範圍狹窄,誘發出血風險高。

可預測且穩定的抗凝血效果,出血風險比華法林更低。

監測需求

需要頻繁監測「INR」(國際標準化凝血酶原時間比)。

不需要常規監測。

交互作用

與食物、藥物都可能有交互作用。

與食物沒有交互作用,與藥物交互作用較少。

解毒劑

施打維生素K,但作用費時數小時,急救時多半先施打血漿爭取時間。

針對第二凝血因子的解毒劑已經上市,對第十凝血因子的解毒劑也快出現。

健保給付

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圖說:心房顫動患者應服用抗凝血劑預防血栓。

 

Q、降血脂有助於減少血栓形成嗎?

A、多少有幫助,高血脂患者是血栓形成的高危險群,血液長期存在高血脂環境,會導致全身血管同時發生問題,最好的控制方法就是防範高血壓、高血脂、高血糖、多運動、戒菸等。

Q、台語常說的「通血路」,對照西醫說法應該是什麼意思?

A、「通血路」就是指把阻塞的血管打通,也就是介入性治療來取出血栓。有些口服藥也號稱可以通血路,但事實上光靠吃藥很難把血管打通,因為用藥無法讓已經產生的血栓消失,而是用來預防產生更多血栓。

Q、網路曾流傳一個影片,有種器械可以吸出血管內的血栓,彷彿血管吸塵器,有這種東西嗎?

A、其實那是某家血栓抽吸術儀器商的示範影片,吸塵器的描述有些過頭。目前臨床上確實有使用血栓抽吸術儀器,但並非所有血栓都可以採用此法(如肺動脈栓塞就不適用);且並非將血栓抽吸出來就不用再裝心臟支架等後續處理。

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