超級細菌愈來愈強大 抗生素快失效了?

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諮詢/王振泰(臺大醫院內科部感染科主治醫師、臺大醫學院內科副教授)

撰稿/劉惠敏

2016年的奧運賽事在巴西里約登場,然而科學界先前在里約熱內盧海灘外及一處潟湖,發現具抗藥性的超級細菌,令人憂心。美國疾病管制暨預防中心也曾警示,超級細菌會造成難以治療的泌尿道、腸胃、肺部和血液感染、腦膜炎,致死率高。

超級細菌為多重抗藥性細菌

超級細菌(superbugs),是一種通俗說法,意指「多重抗藥性」細菌,即攜帶多種抗藥性基因的細菌。在人類發現、發明許多廣效性抗生素後,我們有了對抗細菌感染的強大武器。然而多年來抗生素使用、濫用,更多細菌為求生存而愈發強大,最後發展出具多種抗藥性基因,可在一種或多種抗生素下,仍得以生存。

抗藥性細菌的感染,會增加治療困難、延長住院時間、耗費醫療資源、造成經濟負擔。而如金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌與鮑氏不動桿菌等,因是醫院內感染常見的抗藥性細菌,已經被認定為更受矚目,需重點防範的「敵人」。

帶有mcr-1基因的大腸桿菌 連最後一線抗生素都難治

美國曾因出現帶有mcr-1plasmid- mediated colistin resistance)基因的大腸桿菌感染個案,引發媒體對超級細菌的關注。因為,帶有mcr-1基因的大腸桿菌對「克痢黴素」(colistin)有抗藥性,而克痢黴素是對付特別危險病菌、被歸類為「最後一線」(last resort)抗生素。

克痢黴素是很老的抗生素藥物,早年台灣也有上市,不過因為腎毒性大,所以被很多新的抗生素取代。然而,當抗生素愈用愈多、出現抗藥性細菌後,因為對現行常用的抗生素無效,克痢黴素這種老藥便又上場。醫藥界經過改善製程、減低其腎毒性,將克痢黴素用在較後線的治療,意即當前面抗生素無效時,使用克痢黴素。

帶有「mcr-1」基因而能分泌「mcr-1」蛋白質的細菌,除了能導致細菌對後線抗生素(克痢黴素)產生抗藥性外,因為此基因存在於細菌的質體(plasmid)上,有潛在易傳播的特性,令科學界較擔心、也才格外引發注意。

台灣已發現帶有mcr-1基因腸道菌

國內文獻已發現帶有mcr-1基因腸道菌,但目前國內此類細菌大部分對碳青黴醯類(Carbapenem)抗生素還沒有抗藥性,唯其中有一定比率的細菌同時有針對廣效性頭孢子素的抗藥性基因;如果不小心防範,有朝一日若mcr-1基因轉移至對碳青黴烯類抗生素具有抗藥性細菌上、此時將形成同時對克痢黴素、碳青黴烯類抗生素兩大類重要抗生素有抗藥性的細菌!屆時,恐怕就是一場不小的災難。

2015年底,中國大陸也發現臨床患者檢體中也有帶著mcr-1抗藥性基因的細菌,有鑑於兩岸交流密切,台灣疾病管制署20164月便特別召開專家會議,已針對mcr-1抗藥性基因積極開始調查及加強監測、防治工作。

超級細菌問題恐愈發嚴重

目前國內有三大抗藥性細菌應特別留意:碳青黴烯類抗生素抗藥性的鮑氏不動桿菌、新興的碳青黴烯抗藥性肺炎克雷白菌、萬古黴素抗藥性的腸球菌。

雖然直至目前,上述三大抗藥性細菌也還不致於無藥可醫,都還有其他抗生素可使用。但若長期放任不管,難保未來不會導致無藥可用的窘境。因而,如何謹慎、有智慧的使用抗生素,如今已是醫療上重要的課題。

盡量減少細菌抗藥性有方法

面對感染案例,臨床醫師其實經常陷入兩難,有時候確診為何種感染極不容易,但等到確診才用藥,又可能太慢,也許會拖延病程,導致預後不佳甚或患者死亡。

目前傾向一開始可使用較後線的抗生素治療病況較嚴重的患者,因為感染症往往來得緊急,無法等到完全清楚病況、感染來源才用藥;待病情進展34天,釐清病況及感染來源,了解患者並非抗藥性強的細菌所造成的感染時,可精簡抗生素,改以前線、較為窄效的抗生素藥物來治療,這就是所謂的降階治療(de-escalation therapy)。

另外一種作法是分散火力。例如不同病人感染同一種細菌,而該細菌有56種不同的抗生素皆可治療時,在不同病人身上使用不同的抗生素治療,這種異質性、多樣性的選擇用藥,可以減少抗藥性的發生。這種作法,稱為「抗生素異質性」(antibiotics diversityheterogeneity)。

應對抗生素有正確認知

從政府到人民,都應該要認知抗藥性是大問題,也不僅是專家、醫藥界的責任,或依靠專家就可解決的問題。

一般民眾避免感染抗藥性細菌的方法,其實與應對一般感染無異,在社區中,呼吸道、泌尿道細菌感染最常見,因此人人皆要注意個人的衛生,勤洗手、出入公眾場所多留意、戴口罩減少感染機會。由於細菌感染往往發生在病毒感染之後,尤其是嚴重的病毒感染如流感,之後可導致感染肺炎鏈球菌;因此,免疫力不足、老人或小孩應施打疫苗。糖尿病患者需良好控制血糖、增加抵抗力,也就不容易嚴重細菌感染。

過去民眾往往以為感冒吃藥好得快,所以連小病也要動用到抗生素;不過經過多年來衛生單位不斷推動「抗生素正確認知」的運動,門診中也出現不少人反而抗拒使用抗生素,還要醫師苦口婆心勸說才肯服用。「過與不及都是問題」,正確觀念應該是,在該用抗生素時就得用,也不可不聽醫囑、任意停藥。

未規則服藥將使細菌愈來愈強壯

如果需要吃抗生素,就要完成醫師建議的療程,且定時服藥。對細菌抗藥性的累積、發生來說,未規則服藥又比有規則服藥但未完成整個療程來的嚴重。例如應該是一天吃4次、持續5天的抗生素藥量,如果有規則服藥但卻在第3天、第4天就停藥,實際上對抗藥性產生與否的差異不大,要注意的是感染症可能無法痊癒。但若是一天要服用4次的藥物,偏偏只吃12次,血液中藥物濃度不足,等於在磨練細菌,殺不死他們,反倒是刺激、磨練他們愈來愈強壯,對於抗藥性的發生、累積,有較嚴重的不良影響。

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圖說:近年來醫界發現,有些細菌已經強大到連抗生素都難以對付。

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圖說:抗生素勿濫用,但該用時就得用,且應依照醫師建議的療程使用。

Q、民眾口語常說的消炎藥,就是抗生素嗎?可以自己到一般藥局買嗎?

A、口語中的消炎藥指的是為了對抗「發炎」而給予的藥物,種類可能包含抗微生物製劑或者是單純的抗發炎藥。抗微生物製劑多半以對抗細菌的抗生素為主;而單純的抗發炎藥則沒有對抗微生物的效果,如:類固醇,或者是非類固醇的抗發炎藥(NSAID)

抗生素及類固醇、非類固醇的抗發炎藥(NSAID),皆為醫師處方用藥,不建議自行至藥局購買,避免藥物濫用及抗藥性菌株的產生。

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王振泰

台大醫院內科部感染科主治醫師、台大醫院內科副教授