看物扭曲、變形 小心,老年性黃斑部病變!

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有晨起運動的黃伯伯,有天發現視力變得很模糊,看東西時,影像的中心會變暗,但周邊的事物比較清楚,尤其是在近距離看東西時會產生困擾,他原本不以為意,但幾天下來情況並沒有改變,才找了眼科醫師檢查,發現原來是黃斑部病變造成視力惡化。

視物變形、扭曲的危機

黃斑部位在眼球正後方的視網膜中心,是視覺最敏銳的部位。老年性黃斑部病變是一種隨著年齡的增長,逐漸出現網膜中央黃斑部位的退化,進而影響中央視覺,造成視野上漸次出現視物變形、扭曲,變大或變小,最終造成視力喪失。

老年性黃斑部發生的原因,是因為眼睛的脈絡膜產生不正常的新生血管,長到黃斑部下方;這些新生血管很脆弱,容易反覆出血及滲水,破壞了黃斑部的感光細胞,造成視力急速的減退。通常是兩側性發作,平均第一眼喪失視力的年齡是65歲,以後每年約有12%的人另一眼受到侵犯,如此到了70歲時大約有60%的患者達到法定失明,視力已降到0.05以下。

濕性老年性黃斑部病變 老人失明主因

老年性黃斑部病變依是否產生脈絡膜新生血管,分為乾性和濕性兩種類型。

乾性老年性黃斑部病變並未形成脈絡膜新生血管,通常對視力影響較小,雖然東方人較少見,惡化速度也較緩慢,目前也無特效藥,患者須定期檢查,但仍有少數人會惡化為濕性老年性黃斑部病變的可能,造成病情急速惡化。

濕性老年性黃斑部病變可能因脈絡膜長出的新生血管,這些新生血管管壁很脆弱,就像是違章建築一樣不穩定,常會漏水情況,產生黃斑部水腫、出血等現象,如果沒有接受治療,這些血液和滲出物會於黃斑區積聚,破壞區內的感光細胞,最終導致不能彌補的視力受損,由小暗點變成大暗點而喪失中心視力,週邊視力通常能夠保存。

台灣每年約有4萬名濕性老年性黃斑部病變,是老年人失明的主因。初期症狀可能包括視覺扭曲,例如直線看起來呈波浪狀或彎彎曲曲、中央視力衰退等,若不早期治療,病情惡化快速。此外,台灣目前每年黃斑部病變患者佔65歲以上人口的10%,每10個老人就有一人罹病,人數約24萬。

戒菸、控制三高、防紫外線

老年性黃斑變性發生的可能因素有很多,包括年齡、遺傳、女性、虹彩色淺者(白種人)、吸菸(含二手菸)、日常飲食、心血管疾病以及過度的日光照射。這些因素中,年齡的增長與基因遺傳是病情惡化的兩大高危險因子,除了前面四項外,其餘皆是可以預防的後天因素。

預防老年性黃斑部病變首先是戒菸。臨床已證實吸菸是高危險因子,研究調查發現,抽菸者罹病的機會是不抽菸者的2至5倍。

其他如心血管疾病的患者,可透過飲食、或藥物來控制血壓、血脂症與血糖。至於日光照射方面,日常生活中或是工作需要,例如海上工作者,在強光下應戴棕褐色太陽眼鏡以避免紫外線的傷害。

部分飲食有助於延緩病情

至於飲食方面,據美國國家衛生院的眼睛研究(AREDS)顯示,適量補充抗氧化劑、維生素(包括維生素C、E、胡蘿蔔素)及礦物質鋅可以減少病情惡化的機會。至於葉黃素的補充,只有對於已產生中等程度黃斑部病變的患者有延緩病情進展的效果,對一般民眾或輕度患者是否有預防作用,因目前第二期臨床研究並未完成,效果有待觀察。

維生素E的每日建議攝取量是400 IU為上限,衛生署的建議量為每日12 mg,上限為800 mg;而依AREDS研究,葉黃素每日攝取量在10 mg就有延緩的效果。民眾目前在坊間所買的葉黃素產品,多是一錠20至30 mg,攝取量較高,建議民眾可每2天吃一次。

多攝取有益的食物或藥物,確實對預防老年性黃斑部病變有很大的幫助。但民眾不需要特別買營養品來補充,一般而言,只要不偏食,日常飲食應足以應付體內所需。基本上,喜歡吃魚、乾果、深綠色蔬菜、β-胡蘿蔔素、水果的人,較不易罹患老年性黃斑部病變。

例如,每天只要攝取1.5碗深綠色蔬菜就有葉黃素,深綠色的葉菜例如菠菜、芥蘭、番薯葉以及綠藻類;吃1.5匙堅果或多吃深海魚類,例如鮪魚、鯖魚 秋刀魚、鮭魚等,就含有豐富的DHA、EPA;不過,純素食者攝取DHA、EPA會比較困難,即使攝取亞麻仁子也只有5~10%的EPA、2~5%DHA。至於維生素C的來源,只要每天2個拳頭大小的水果就夠了。

早期診治是關鍵

早在1992年臺大醫院眼科在台北縣金山鄉的田野調查即發現,除了容易治療的白內障是失明的最大原因外,高度近視黃斑部病變與老年性黃斑部病變分居第二、三名。另根據陽明大學醫學研究中心進行一項流行病學調查統計顯示,台北市65 歲以上老人視力障礙原因的前三名,分別是白內年障、高度近視性黃斑部退化、濕性老年性黃斑部病變。

一旦發生症狀,早期診治非常重要,因為到目前為止老年性黃斑變性是無法治癒的,大多只能夠控制病情及減慢惡化的速度,視力復原的機會是微乎其微。

老年性黃斑部病變的診斷方式,除了量視力外,還需要散瞳做眼底檢查;假如有發現疑似的病灶,再進一步安排眼底螢光攝影(FAG),以及光學同調斷層掃描(OCT),再依新生血管病灶的種類、位置、大小及病患臨床症狀,決定治療的方式。

老年性黃斑部病變的治療

美國國家衛生院眼科研究中心發現:每天使用500 mg的維他命C,400國際單位的維他命E,15 mg的β-胡蘿蔔素,80 mg的氧化鋅,2 mg的氧化銅,可使中度老年性黃斑部病變患者在5年內惡化成重度病變的機率,減少達25%,也可使中度視力喪失的機率減少達19%。因此建議中、重度的患者可以長期服用這樣的劑量。不過有研究顯示,抽菸者服用大量胡蘿蔔素反而有害建康,因此目前以葉黃素代替β-胡蘿蔔素。

當黃斑部出現滲水、出血甚至長出新生血管,即所謂濕性老年性黃斑部病變時,即須接受雷射治療或眼球內抗血管內皮細胞生長因子藥物注射療法。

雷射治療方法包括傳統的雷射光凝固治療、經瞳孔雷射熱療法、雷射光動力療法。傳統雷射治療適合運用在距離黃斑中心點較遠的脈絡膜新生血管;經瞳孔雷射熱療法則使用較低之雷射能量,以期達到減少對正常組織的傷害,而達成對新生血管之治療;光動力療法結合靜脈注射光敏感藥物與雷射治療,可針對新生血管組織作選擇性的破壞,卻仍然保留正常組織,運用在緊鄰黃斑中心或位於黃斑中心正下之典型或隱藏性新生血管。

最近幾年來已發現,雷射治療法因為副作用大,會損害正常細胞,且治療效果不如預期,已逐步放棄。

目前全世界對於老年性黃斑部病變的治療,以眼球內抗內皮細胞生長因子藥物為治療主流。這類藥物如Avastin、Lucentis在臨床上有令人驚豔的成效,抑制血管內皮細胞生長與增殖的作用,可導致新生血管的消退,並且可以減少視網膜的出血與黃斑部的水腫;副作用則包括由於須多次眼球內注射,而有約低於千分之一的患者出現眼內炎;有高血壓、心肌梗塞與腦血管病變問題須格外小心。此外,對於眼球週邊有傳染性發炎或對藥物過敏的患者則應避免使用。而且這兩種藥物健保不給付,Lucentis一年也只能專案申請使用3劑。

注意視力變化 及早求醫

患者如果發現有單眼視物扭曲變形,視野出現中央暗影甚至中央視力模糊等現象,便是嚴重黃斑部病變的前兆。尤其黃斑部病變常是兩眼漸次都受到侵犯,一眼發作後,另一眼發生相同病變的機會也比一般人大很多。當發現有這些症狀時,應尋找眼科醫師接受積極之治療。old

自我檢查

a-2a-1建議民眾與患者,可以居家以阿姆斯勒方格表(Amsler grid)自我檢測或是注意前方牆壁或掛圖的直線條,有無扭曲變形,每週做一次。檢查時,交互遮蓋眼睛,單獨以一眼直視線條,比較兩眼的視力有無不同。正常者看到的會是筆直的線條,黃斑部病變患者則是看見彎曲或波浪型的曲線。如有此情形,可把扭曲變形的區域描繪下來,當發現明顯改變時,帶著資料找眼科醫師進一步檢查。

Q:過度用電腦,會不會提早讓黃斑部退化?

A:目前在科學上是無法證明過度使用電腦會提早讓黃斑部退化,但如果是長時間使用電腦,尤其是以跳躍式搜索的閱讀,因為眼球轉動快速,造成玻璃體與網膜間牽引、拉扯,易導致視網膜破損,甚至導致視網膜剝離。建議最好使用電腦30分鐘後,讓眼睛休息3到5分鐘。

Q:年輕人也會有黃斑部病變?

A:年輕人的黃斑部病變主因是高度近視所引起。近視600度以上即為高度近視,它是眼睛提早老化,及導致嚴重損傷視力的眼疾的主要原因之一。目前已知,高度近視會造成四大眼疾,包括白內障、青光眼、黃斑部病變或視網膜剝離。近視加深到600度以上時,眼睛結構會產生不正常變化,眼球前後徑會增長,因此,高度近視的人眼球比一般正常人長得大,容易引起併發症。

高度近視患者容易從眼睛黃斑部下方的脈絡膜長出新生血管,造成黃斑部出血或是擋住黃斑部中心,嚴重損傷視力,它也是台灣目前造成失明的主因,建議近視度數超過600度的民眾,定期眼部檢查與注重平時的保養。

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何子昌

臺大醫院眼科部主治醫師、臺大醫學院臨床助理教授