揪出病因 終結肩頸及腰背酸痛!

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諮詢/王薏茜(臺大醫院復健部主治醫師、臺大醫學院復健科臨床講師)

撰稿/梁惠雯

關節退化引起之酸痛

人體所有關節都有可能發生退化性關節炎,以頸、腰椎為例,最常發生關節炎的部位,就是小面關節(facet joint arthritis)。除了小面關節之外,脊椎附近有很多條韌帶,可能會腫脹;脊椎骨中間的椎間盤(vertebral disc),可能會脫水變薄,甚至發生向外膨出的現象(disc budging);脊椎骨本身,可能會出現骨刺;脊椎旁的肌腱,也有可能會發生退化性肌腱炎。

上述問題可透過x光檢查、電腦斷層檢查、或是核磁共振檢查而得知,但究竟是哪個構造在發炎引起疼痛?仍舊必須仰賴病史詢問以及醫師的理學檢查,才能做合理的推斷。

臨床上有人影像檢查發現退化嚴重,卻還能活躍地運動;有的人影像檢查只有輕微退化,卻造成巨大的影響。退化的程度本身並不是單一的決定因素,需要醫師抽絲剝繭詳細判斷。但當退化引起發炎時,越動會越痛,短期使用口服消炎藥降低發炎症狀,以避免惡化,常是必要的治療選項之一。

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常見頸椎退化性病變及治療

頸部由於長時間承受頭部的重量,常見頸椎退化性問題引起的酸痛。上段頸椎,主要負責左右旋轉,中段頸椎主要負責左右側倒,下段頸椎主要負責前彎後仰。因此,常常脖子側倒的人,例如:接線生、小提琴家,容易在中段頸椎出現較多的退化性病變;常常使用脖子前彎後仰的人,例如:電腦族,容易在下段頸椎,出現骨刺,也就是第4、5、6、7節頸椎處。

除了出現骨刺,椎間盤容易變薄、變得比較沒彈性,小面關節也容易出現退化性關節炎。由於小面關節的神經豐富,一旦發生關節炎可能引發劇烈疼痛。頸椎退化嚴重時,還會產生排列上的異常,例如退化性的頸椎滑脫。上述情形不一定會單一出現,有可能同時存在。

這些問題根據病情嚴重程度,會給予口服消炎藥、復健甚至開刀等不同的治療建議。

常見腰椎退化性病變及治療

由於腰背部位承載身體一半以上的重量,還常有前彎、後仰、搬重、旋轉、跑跳等動作,腰椎承受的力量常是體重的兩倍以上,所以腰部的骨骼、肌肉、軟骨都比較大。影像檢查上,腰椎出現退化性病變也常見,例如:腰椎骨的前側與後側出現骨刺、小面關節狹窄、腰神經孔狹窄、椎間盤脫水變薄並向後膨出…等等,較嚴重的時候,還會出現脊椎滑脫。

雖然影像學上退化性變化很常見,但臨床上腰背的疼痛,卻不一定完全與退化性病變的部分吻合,此時就要另外考慮其他有可能的痛源,例如、腰椎韌帶拉傷、腰椎肌腱發炎、腰椎兩旁的肌肉群出現筋膜疼痛症候群等等。

訓練核心肌群可減輕腰背酸痛

對經常腰背酸痛者而言,首先要解除發炎狀態,並治療可能的韌帶肌腱受傷,和腰背區域的筋膜疼痛症候群。在治療的後期,最好加強「核心肌群」的訓練,減輕腰背部負擔,減少腰背酸痛的復發機率。練核心肌群可以塑造穩定度,例如腹外斜肌的肌理,也就是俗稱的「人魚線」,就是淺層核心肌群之一。

將雙手插腰,食指放置於肋骨下緣,並收小腹到極致。此時,其他手指可於腹部兩側摸到硬硬的肌肉,此處即為所謂的「腹斜肌」。

至於一般人比較常做的仰臥起坐,可以達到練腹部6塊小腹肌及髂腰肌的效果,但這部分的肌肉是「大動作肌群」,是塑造力量和爆發力,比較不是增加肌肉穩定度。若要使用仰臥起坐來訓練核心肌群,則動作要慢,而且不用坐起的太高,只要肩頸部分離地30公分即可。

神經根壓迫引起之酸痛

神經根可能被很多不同的構造壓迫。以頸椎來說,從頸椎發出了大量的神經,來支配肩、頸、手、肘、腕、手指的肌肉,這些神經從頸椎出發,穿過頸椎的神經孔到達手部的肌肉,途中可能會壓迫神經的構造包含了:突出的椎間盤、小面關節的骨刺、小面關節的發炎性絨毛增生、斜角肌(scalene)肌肉緊繃等等。

坐骨神經痛 病因多元

以腰神經而言,最常聽到的是椎間盤突出、或是骨刺增生導致壓迫到神經,引起坐骨神經痛;但神經根經過小面關節時,也可能被慢性發炎造成的絨毛增生所壓迫;經過臀部時,也有可能被緊縮的梨狀肌所壓迫;經過臀、腿交界時,也可能被坐骨滑囊所壓迫,原因很多。因此,當患者出現「坐骨神經痛」的症狀時,病灶並不一定在腰椎。更甚者,60歲以上的健康人,有3成在腰椎核磁共振檢查影像上會出現無痛性的椎間盤膨出或神經孔狹窄。因此,影像上看到椎間盤突出,先不用太緊張,可以先詢問醫師,突出的部份是否有造成神經壓迫。

如何判斷疼痛病灶的來源呢?影像檢查可看出椎間盤突出的程度及部位;小面關節腫脹有分骨刺增生、韌帶腫脹、慢性發炎致絨毛增生,這些都可以協助醫師判斷神經孔的通暢程度。而神經傳導及肌電圖檢查則常用來檢測神經功能。

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神經根壓迫之治療

神經根壓迫如果只是造成疼痛,可以考慮先採用藥物及修正姿勢等保守療法,或是接受物理治療進行頸椎或腰椎牽引,使神經孔減壓。只要神經孔不是被壓到整個閉鎖了,就有機會靠保守療法改善。

若復健治療無效時,還有各種X光導引、超音波導引的局部注射、神經阻斷、電燒治療、微創手術來改善。至於椎間盤因是軟骨物質,只要不要再受到壓迫,突出的部分有機會在6~9個月後被週遭組織自行吸收。關節週遭增生的絨毛也可以在發炎獲得控制後自行消失。

若以上治療都無法有效地控制頸神經疼痛,或是神經根壓迫已經造成肌肉的無力症狀,甚至肌肉萎縮,肌電圖上也顯示神經已經受到傷害,出現去神經病變(denervation sign),此時就應該考慮尋求開刀治療。

肌肉疼痛引起之酸痛

肌肉疼痛十分常見,但臨床診斷卻沒有那麼容易,因為不論是x光、電腦斷層、超音波檢查、或核磁共振,都只能檢查肌肉的形狀是否正常,而無法偵測肌肉的代謝、收縮放鬆狀態是否正常。因此,關於肌肉疼痛的診斷,非常仰賴醫師的病史詢問及臨床觸診。常見的肌肉疼痛原因可分為以下3種。

1、運動過度激烈肌肉受傷

當肌肉過度使用的時候,會出現微小肌肉纖維撕裂傷(micro-tears),例如,有些人參加完馬拉松或鐵人三項競賽,賽後會有全身肌肉酸痛、渾身不舒服的現象,若到醫院抽血會發現肌酸激酶(CK, creatinine kinase)昇高,這就是廣泛性的肌肉受傷。

此外,在進行羽毛球或網球運動時,若急速向前跳躍救球,可能會有急性的後小腿腫脹疼痛,這可能是一種急性的肌肉撕裂傷,患者會有明確痛點,也就是在肌肉的破裂處出現疼痛。這種情形必須多休息,才能讓破裂點癒合,必要時得用石膏或輕石膏固定,若還無法癒合甚至必須開刀縫合。

2、肌肉過勞了!筋膜疼痛症候群

筋膜疼痛症候群(myofascial pain)可以簡單的理解為肌肉局部的過勞,因為肌肉過度使用、持續收縮所造成的乳酸等代謝廢物沒有完全被排除掉,導致局部的肌纖維緊繃、酸化、痙攣。

這種疼痛和神經痛一樣,都會傳導到遠端,造成大範圍的不舒服,但是它和神經痛又有相異之處,神經痛的特色是燒灼、電擊、針刺、麻癢的感受,而肌肉的肌筋膜疼痛則是鈍痛、悶痛、壓力感、緊脹感,酸痛感覺既深層又持續,難以定位。

筋膜疼痛症候群可以發生在所有常用的肌肉,成因可能是患者使用習慣不當,造成局部的肌肉纖維過勞;也有可能是因為局部的關節或肌腱有慢性受傷,導致傷處週邊的肌肉長期處於緊繃狀態來保護受傷的關節和肌腱,最後演變成次發性的筋膜疼痛症候群。

拉筋可緩解或採局部激痛點注射

治療的方式有很多,患者可選擇自我拉筋運動,來緩解緊繃的肌肉纖維及筋膜,並強化其週邊少用而萎縮的肌肉,以求均勻健康地使用所有肌肉。然而,若拉筋的方向不對,沒有拉到正確的肌肉纖維,或強化的動作不對,沒有強化到萎縮的肌肉,效果就會不好,甚至會惡化症狀。

為求自我運動的成效良好,可以考慮先求診復健科,學習正確的運動治療。此外,搭配適度的口服肌肉鬆弛劑、熱敷、超音波、電療等物理治療方式,也可以提升治療效果。如果上述方式還不能解決,還可進行局部激痛點(Trigger Point)的注射,直接把麻藥打入肌肉緊縮的激痛點,強迫肌肉放鬆、減輕局部的肌肉壓力,讓局部的血流灌注增加,提高局部的氧氣供應、並帶走原本堆積的乳酸等酸性物質。

另有一種做法是源自日本的筋膜鬆開術,在超音波導引下,注射各種醫用液體以沖開肌肉之間互相沾黏的筋膜。也有醫師會使用增生注射療法或肉毒桿菌素注射,治療手法非常多樣,可與醫師討論合適的治療方法。

3、你有「公主病」嗎?纖維肌痛症

纖維肌痛症(fibromyalgia)是因神經內分泌系統的調控異常,使得肌肉上的痛覺神經過度敏感所致,屬於神經痛的一種,最常發生在身體常用的大肌肉群。患者會很敏感,只要給予一點小刺激,就會引發痛覺,所以「纖維肌痛症」也俗稱「公主病」,形容患者很「嬌貴」,動不動就覺得痛。

因屬於神經痛,所以常用藥物包括抗憂鬱或癲癇類藥物,前者能改善痛覺神經敏感度,後者主要用以抑制痛覺神經過度興奮。此類患者的肌肉普遍都很「虛弱」,因為長期容易疼痛而不敢使用肌肉,導致肌肉代謝更差,陷入一個惡性循環。因此,建議這些患者進行有氧運動,從低強度開始,逐步提升肌肉代謝及肌肉強度,把肌肉練強壯,可減輕疼痛。

肩膀硬梆梆!你可能是有斜方肌筋膜疼痛症候群!

肩頸酸痛最常見的是「斜方肌」(trapezius)因持續收縮、慢性過勞所導致的筋膜疼痛症候群所引起。此類頸部肌肉的疼痛感還會擴大傳至身體其他部位,包括往上傳至太陽穴(經常被誤以為是頭痛或中風)、往外傳至手部、往下傳至背部等(圖中紅色箭頭部位),影響範圍相當廣泛。

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預防肩頸酸痛,可以這樣做!

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◎頭部後方斜方肌上端伸展運動

 坐正,雙手交疊放在頭部後側,縮下巴,縮小腹,讓頭去頂住雙手,手要施力不讓頭抬起,感覺頸後的肌肉有些緊緊酸酸的,維持一分鐘左右。

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◎斜方肌伸展運動

坐正,右手可抓住椅面下緣,讓右肩下沉,避免右肩抬高。

左手繞過頭,扶住右耳上方,將頭往左側拉約一分鐘,此時會覺得右邊肩頸部位的肌肉有些酸酸、緊緊的,就代表有拉到正確位置。按下約一分鐘後回復原位擺正,來回做個幾次,換邊亦然。

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◎肩背部伸展運動

將左手輕放在右肩,左肘抬高到肩膀的高度。

右手壓住左手肘,並向身體方向施壓,停留約一分鐘。

做幾次之後換邊,動作要領相同。

預防腰背部酸痛,可以這樣做!

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◎膏肓疼痛伸展運動

採坐姿,雙手交叉環抱於胸前,讓手去摸到對側肩胛骨。

維持上述動作,頭低、身體前彎,以手拉動身體,讓手肘朝膝蓋處下彎,停留約一分鐘,可伸展背部膏肓處(背部大菱形肌、小菱形肌部位)肌肉。

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◎訓練腰腹部核心肌群

雙手往上舉起,雙腳可墊起,縮小腹,此時就比較容易感受到腹部肌肉緊緊的、硬硬的,就是有收縮核心肌群。亦可在手往上伸直時,身體轉側邊斜拉,這時同樣會感覺腹部肌肉緊緊的,就是有收縮側面的核心肌群。

Q、要找出酸痛原因,是不是愈高階的影像檢查愈準確?

A、患者有時對高科技的醫療檢查出現迷思,到醫院只想尋求更高級的影像檢查,誤以為檢查愈多,病因就看得越清楚,殊不知如果不看病人、只看影像檢查就想判斷引起疼痛的病因,就像偵探不去探勘犯案現場、只想看卷宗和報告就推測犯案的兇手一樣。真正的疼痛病因,答案往往在病人身上,而不是醫學影像之中。

Q、為什麼有酸痛問題,醫師常常開給止痛藥?不是說止痛藥治標不治本嗎?

A、止痛藥有的具抗發炎的效果,有的沒有。若是使用無抗發炎效果的止痛藥,確實是症狀控制而已,但可讓患者處於身心舒服的狀態,自我修復力就會比較好,若是長期處於持續性疼痛的狀態,患者身心壓力大、代謝速度慢,修復能力也會下降。更嚴重的是,疼痛會使患者使用錯誤的代償姿勢,造成更多的構造被傷害,讓疼痛的範圍持續性的擴大。

至於具有抗發炎效果的消炎止痛藥,則是同時治標也治本。身體的關節或肌腱發炎時,如果不用藥物先「滅火」,將發炎症狀減輕,患者越動會越痛。持續不斷的發炎對關節傷害更大,若已嚴重到傷及軟骨,就不容易完全恢復了。目前藥物已經相當進步,療效穩定,且副作用已大幅減少,因此在必要的時候,醫師仍會給予消炎止痛藥。

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王薏茜

臺大醫院復健部主治醫師