牙痛突然來襲,到底怎麼了?

分類 健康必知

諮詢╱李苑玲(臺大醫院牙科部主治醫師、臺大牙醫專業學院牙醫學系助理教授)

撰稿╱黃倩茹

就讀國小的宜樺,有一天一直向媽媽說自己的牙齒好痛,痛到受不了,媽媽初步檢查宜樺的牙齒,沒看到蛀牙的跡象。緊急前往牙科門診,經牙醫師徹底檢查之後,發現宜樺的牙齒表面上看起來沒有蛀牙,卻有一個極小的孔洞,照X光發現,實際上裡頭已經蛀得很嚴重,影響到牙髓神經了,難怪宜樺牙齒痛到受不了。

牙齒由露出的牙冠和埋在骨頭裡的牙根所構成,牙冠的外部是由琺瑯質、象牙質組成的硬組織,在硬組織的裡面,每一顆牙齒都有一個由牙冠延伸到牙根的牙髓腔,裡面有神經、血管、細胞等活組織,在牙根的尾端有一個「根尖孔」,透過根尖孔,神經、血管從骨頭進入牙髓,供應牙髓內活組織的養分。而牙根藉由牙周韌帶與周圍的骨頭連在一起,我們稱之為「牙周組織」。

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牙齒由露出的牙冠和埋在骨頭裡的牙根所構成,牙冠的外部是由琺瑯質、象牙質組成的硬組織,在硬組織的裡面,每一顆牙齒都有一個由牙冠延伸到牙根的牙髓腔,裡面有神經、血管、細胞等活組織,在牙根的尾端有一個「根尖孔」,透過根尖孔,神經、血管從骨頭進入牙髓,供應牙髓內活組織的養分。而牙根藉由牙周韌帶與周圍的骨頭連在一起,我們稱之為「牙周組織」。

牙髓問題與牙周感染 兩大主因

引起牙痛的原因,其一是蛀牙對硬組織的傷害,或是外力撞擊對牙齒造成傷害,然後對牙髓腔內的活組織造成刺激而產生疼痛的情況。俗語常說「牙痛不是病,痛起來要人命」的那種疼痛,大部分指的是蛀牙或牙齒斷裂引發的疼痛,這類型的疼痛是因為牙髓腔裡面開始發炎,一連串的機制導致神經發炎而感到疼痛。這種「尖銳的抽痛」會令人坐立難安、吃睡不得,不過在急性期之後,等到牙髓腔內部的神經全部死掉之後,劇烈疼痛的感覺會隨之下降,轉為慢性疼痛。

有時候,病人的蛀牙不一定用肉眼看得出來,或許外觀上看起來沒有蛀牙,只是有一點黑黑的,但是透過X光顯示,裡面其實已經蛀一個大洞了。這種情形特別容易發生在溝縫很深的臼齒,或是牙齒與牙齒之間的鄰接面。

另一種牙痛是從牙齒的周圍組織來的,像是骨頭、牙肉的破壞造成感染,此時病人會感覺牙齒浮浮的,相較於牙髓發炎引起的尖銳疼痛,牙周引起的疼痛比較溫和。

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「咬痛」是判斷裂齒就醫的關鍵

牙齒裂了,也是引發牙痛的原因之一。如果去回溯病人的病史,會發現裂齒通常與曾經咬到某個硬物,或是曾經受到撞擊有關係,另一種可能是病人長期喜歡吃硬的東西,咬久了牙齒出現裂紋。

不過,不是每一顆裂齒都需要醫療處置,當出現「咬痛」的臨床症狀時,才需要就醫。如果只是裂在琺瑯質,即便肉眼看到有裂紋,但沒有臨床症狀,可以持續觀察、暫時不需醫療處置;如果裂得比較深,到達象牙質,病人就開始會有症狀,最明顯的是當咬到某個位置,病人會有明顯疼痛的感覺,因為「咬」的力量會使裂痕打開、造成刺激,在咬的當下很痛,過一下子就好了,但日後每次那顆牙齒只要一咬到特定位置,就會開始痛。

當裂紋一直受到咬的力量不斷刺激,裂紋會越來越大、越深,一旦裂紋接近牙髓神經,就會出現神經發炎的症狀。

受限於X光射線的方向,某些角度的裂紋X光片不一定看得出來。當病人出現「咬痛」的臨床症狀時,牙醫師會用染色的方式,幫助確認裂紋的位置與深度。此外,現在有一種高解析度的「椎狀射束電腦斷層掃描」,其3D立體結構的影像,可以幫助牙醫師做裂齒的診斷,不過牙醫師的經驗與判斷能力仍是診斷裂齒的關鍵。

另一種疼痛可能的原因是牙根斷裂。牙根斷裂大部分發生在做過根管治療的牙齒上。由於做過根管治療的牙齒,牙冠的破壞程度較大,即使做了牙套,如果病人又喜好吃硬物,會造成力量集中在牙根處,久了之後牙根裂掉,產生症狀引起牙痛。不過有一點比較特別的是,好吃檳榔的族群,或是牙齒磨耗很嚴重的病人,可能會發生「活髓牙」的牙根斷裂,在研究中推測這些病人咬的使力很大,時間久了,牙根負荷不了,就從牙根裂掉。

牙根斷裂在診斷上有其困難度,X光片也不一定看得出來,通常都是到了有一定的嚴重性,才會發現是牙根斷裂的問題。

阻生齒、咬合傷害 也會痛

對成年人而言,阻生齒,也就是「智齒」,也是常引發疼痛的原因。當智齒橫躺時,特別容易藏污納垢,而引起周圍組織發炎、感染,帶來疼痛。

至於咬合傷害,比較容易發生在剛做好牙套,或是剛補過牙的病人身上。在做牙套或補牙時,通常所修復的牙冠外形可能多少會有一點點差距,大部分的病人都可以適應這樣的微小差別,不過在一些上下牙齒對咬的很密合的病人,牙冠外形的差異可能會使得下巴在運動時,造成上面和下面的牙齒發生碰撞的情形。這些撞擊都是輕微的,但是持續不斷的輕微撞擊,最後也會產生傷害,造成疼痛。此時就要回到牙科門診,請牙醫師重新檢視牙齒咬合的滑動路徑。

發炎侷限在牙髓 哪一顆牙齒痛?難判斷

有時候,病人會感覺牙齒好痛,但卻無法明確指出是哪一顆牙齒在作怪。最主要的原因是牙髓組織沒有能夠確認位置的「本體感覺受器」,只有當感染已經延伸到具有本體感覺受器的牙周組織,病人才能明確指出疼痛的位置。

所以當發炎反應侷限在牙髓組織時,病人可能只知道左邊或右邊痛,沒有辦法確定哪一顆牙齒,因此牙醫師會把可能有問題的牙齒依序隔絕起來,給予刺激、誘發疼痛,判斷病人可能是哪一顆牙齒出問題,再加上X光與病史的詢問,通常可以找到引發牙痛的原因。

牙痛如何緩解?

現在的牙科門診都需要預約,不見得能馬上看診,如果不幸發生牙痛情形,除了服用止痛藥暫時止痛外,就只能多休息提升免疫力、拒絕刺激性飲食,來防止發炎反應更加劇烈。對於牙周化膿引起的疼痛,可以用溫鹽水漱口加速新陳代謝,使發炎反應加速消滅;不過對於牙髓引起的疼痛,就只能靠牙醫師的處置才能緩解,否則就是要等急性期度過,牙髓腔內組織死掉後,疼痛才會減緩。

由於牙髓腔是一個密閉空間,內部組織發炎時,腔室內的壓力會急劇上升,造成劇烈的疼痛,這個時候只有由牙醫師打開腔室,清掉受感染的組織,才會舒緩疼痛。要提醒的是,牙髓引起的疼痛即便度過急性期、疼痛減緩,也一定要找牙醫師做處理,否則問題會持續惡化。

感覺牙痛,病因不見得是牙齒!

在臨床上有一些病人,因牙痛前來門診,可是牙醫師排除了各種引發牙齒疼痛的可能,還是找不出原因,這時候有可能是顏面部的肌肉筋膜炎、鼻竇炎,或是三叉神經炎。

人體的顏面部有許多肌肉,這些肌肉控制我們下巴的運動,就像是跑步的時候小腿肌肉用力過度發生抽筋,顏面部的肌肉也會抽筋、發炎。有些病人除了牙齒痛,肌肉也會痛,但有些病人會覺得是單純牙齒痛,需要找顳顎關節專科的醫師做鑑別診斷,找出真正的原因並進行合適的處置。當然病人也要配合改變飲食習慣,一段時間改吃軟的食物,並在患部熱敷。

有些人是鼻竇腫脹,覺得上排牙齒疼痛,但也有可能是牙齒感染引起鼻竇發炎,一旦鼻竇發炎就需要耳鼻喉科醫師的診斷。

另一種可能是出現在顏面部的三叉神經炎,由於疼痛在顏面部,常會讓病人誤以為是牙齒痛,實則不然。當牙醫師懷疑是三叉神經炎時,就會轉介到神經內科,通常醫師會先開立治療神經炎的藥物,此時無需牙科介入處置。

Q、牙痛可以掛急診嗎?到什麼程度可以掛急診?

A、一般而言,牙痛若伴隨體溫升高,或是牙齒患部有灼熱、腫脹與明顯疼痛的感覺時,多數與急性的感染有關,一種可能是蜂窩性組織炎或是急性齒源性膿腫問題,此時需要立即掛急診。另一種是牙齒有持續性的尖銳抽痛,止痛藥吃了兩、三次都沒有效,而且有疼痛頻率越來越頻繁,或是疼痛持續的時間越來越長以及越來越痛的趨勢時,也是要掛急診的時機。

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李苑玲

臺大醫院牙科部主治醫師、臺大牙醫專業學院牙醫學系助理教授