不用鋸頭骨、翻開頭皮…腦部內視鏡微創手術新發展

分類 腦與神經 - 專題報導

諮詢╱黃博浩(臺大醫院神經外科主治醫師、臺大醫學院神經外科助理教授)

撰稿╱邱俐穎

52歲的林小姐近年來因內分泌失調,視力模糊,生活無精打采,到醫院檢查,才知道原來腦下垂體竟長了一顆4公分的顱咽腫瘤(craniop-haryngioma),嚴重壓迫到視神經與腦幹,需要進行手術。

她以為要開腦,嚇得半死,所幸經醫師解說,原來腦下垂體附近的腫瘤目前大多能透過微創內視鏡手術,從鼻孔內伸入器械摘除,不需開顱、剃髮,傷口小且復原快。林小姐最後順利接受腫瘤切除,5天後就出院。

傳統開腦手術係指翻開頭皮、鋸開頭骨,通常會留下較大的傷口,且手術中必須「勾腦」(brain retraction,利用專門的器械將正常腦部組織勾開,有可能造成腦部傷害。)而腦部微創手術的特點是傷口較小,且不需像傳統開腦手術必須「勾腦」。施行腦部微創手術時,顯微鏡或內視鏡都是醫師可能會用到的輔助儀器。

顯微鏡是造價數百萬的精密儀器,醫師透過顯微鏡一邊窺見大腦內部的病灶,一邊手術;而內視鏡則是一根直徑不到一公分的管子,內建光纖攝影機,透過高解析(HD或Full HD)的放大效果,醫師可在僅有幾釐米的傷口下進入大腦組織深部進行手術。病人傷口小、失血量少、術後恢復也快。

不過,並非所有腦部疾病都可用微創手術,以下分別介紹幾個可能利用微創手術治療的不同腦部疾病。

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一、腦下垂體腫瘤

腦下垂體位於顱骨底,約莫在眼睛後方的位置。腦下垂體腫瘤雖惡性機率低,但可能會壓迫視神經進而影響視力,還會造成荷爾蒙過度分泌,引發女性月經不規則、肢體末端肥大症、巨人症、庫欣氏症等。所以若腫瘤大於1公分或有異常分泌荷爾蒙且無法用藥物控制,會建議開刀治療。

過去腦下垂體手術大多透過顯微鏡,從病人鼻腔進入病灶開刀,但顯微鏡離病灶遠,解析度低,不易看清楚病灶,手術死角較多;目前內視鏡手術可直接將內視鏡從鼻腔深入病灶附近,內視鏡解析度高,看得更清楚。

至於該選擇顯微鏡還是內視鏡?如果腦下垂體腫瘤小於1公分,內視鏡或顯微鏡都可以;若是大於1公分並有側緣(parasellar)與上緣(suprasellar)侵犯的腦下垂體腫瘤,還是建議用內視鏡手術切除,以達較好的手術視野、較完整的腫瘤切除與手術安全性。

二、腦膜瘤

腦膜瘤是盛行率第二高的腦瘤,患者初期沒有明顯症狀,通常是透過健檢或腫瘤壓迫到部分神經,出現症狀就醫後才發現。腦膜瘤多數屬於良性,但仍有少數屬於惡性腫瘤。

由於腦膜瘤腫瘤生長範圍較為表淺,一般會透過傳統腦部手術處理,但特殊區域的腦膜瘤可透過經鼻腔的微創內視鏡手術進行切除,如顱底腦膜瘤。手術方式和處理腦下垂體腫瘤類似,優點是完全不需要經過正常腦組織,故可避免勾腦所造成的正常腦部之傷害(retraction-related brain injury)。

不過,經鼻微創內視鏡手術會打開腦膜、導致腦脊椎液外漏,過往外漏風險高達40%,使得術後鼻腔細菌易入侵大腦,提高腦膜炎等感染風險,但目前利用經鼻腔修補術與高困難度的顯微修補縫合術,已將腦脊椎液外漏風險降低至2~3%。

三、膠質細胞瘤

膠質瘤是由腦部膠質細胞長出來的腫瘤,為最常見的腦部原發腫瘤。由於膠質瘤常與正常的腦組織交織在一起,難以區分正常組織和腫瘤的邊界,因此增加治療的困難度。目前膠質瘤分成四級,惡性度最高的即為「惡性星狀細胞瘤」,目前約只能存活一到二年。

星狀細胞瘤若是長在無法切除的部位,如語言區、腦幹等,只能盡量保存神經的狀況下作部份切除,後輔以放射治療或化學療法,但放療和化療目前效果都不佳。

手術仍需透過傳統開腦手術,手術中會透過施打顯影劑,辨別腫瘤邊界。若星狀細胞瘤位置較深,內視鏡手術較理想,以減少對正常腦組織的傷害,國內目前已有少數透過內視鏡手術切除膠質細胞瘤的案例,但仍屬於研究階段;國外已成功利用微創手術治療膠質細胞瘤超過百例。

四、惡性腫瘤腦部轉移

惡性腫瘤腦部轉移也是常見腦部長腫瘤的原因,目前臨床多透過服用癌症標靶藥物,控制腦部腫瘤的生長;或是透過電腦刀、伽瑪刀等放射線治療。但若是腦部轉移腫瘤超過3公分或身體有神經功能障礙症狀,如說不出話、半身麻醉或癱瘓,此時就需要開刀切除。

目前腦轉移腫瘤,國外已可透過內視鏡微創手術進行腫瘤切除,特別是位於大腦深部的腫瘤。國內還在起步階段,以臺大醫院為例,已累積28例內視鏡微創腦瘤切除術,目前效果良好。

五、腦出血

內視鏡腦出血手術是台灣神經外科在國際領先的項目,臺大醫院長期與多家國內醫學中心合作,已治療約上千例病患。傳統出血性中風需透過開顱手術,在出血處進行電燒止血,但大腦容易因為溫度造成傷害(thermal injury),再出血風險也高達25%。

目前腦出血的微創手術在頭部傷口僅約3公分,經由超音波定位,將導管深入血塊處,再放內視鏡及血塊導管,吸取血塊後打入止血劑,不需傳統電燒或勾腦。目前微創手術能大幅把死亡率從傳統開顱的30%降低至5%以下,再出血率也大幅減少至5%,故內視鏡微創腦出血手術是治療腦出血的利器。

腦部微創手術 減少對正常組織的傷害

總結來說,比起開顱手術需要勾腦多少會傷及腦部正常組織,內視鏡手術透過透明手術套管,將局部腦神經纖維撥開,壓力可平均分布在套管上,減少腦部傷害。高階核磁共振腦神經纖維分析研究顯示,能降低對腦神經纖維傷害近30幾倍。此外,微創手術優點為傷口小、失血量少、恢復時間短、神經功能保存率較高,更能減輕病人的心理負擔。

目前大約7成的腦瘤可以利用腦部微創手術治療,但並未定論多大的腫瘤適用或不適用內視鏡手術,理論上若腫瘤較大,內視鏡手術拉長時間、慢慢切除,仍是可行,但仍要視腫瘤的位置而定,部分腫瘤仍以傳統開顱手術為佳。未來國內技術持續進展,內視鏡若能運用在切除位於大腦深部腫瘤,相信對病人助益甚大。

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圖說:臺大醫療團隊利用磁波導航系統以精準定位腫瘤、內頸動脈、視神經與腦幹等精密構造,並利用最新高解析度3D內視鏡進行腫瘤切除與顱底腦膜修補與重建,以避免併發症。(圖/黃博浩醫師提供)

腦部手術比較

微創手術

傳統開顱手術

手術中使用之儀器

內視鏡或顯微鏡

顯微鏡

適用疾病

多用在腦下垂體腫瘤、顱咽管瘤、松果體腫瘤、顱底腫瘤、腦部深部腫瘤、腦室腫瘤、出血性中風

單純腦下垂體腫瘤(小於一公分者)、腦部表淺腫瘤

特性或優點

傷口小、失血量少、恢復時間短、減少對正常腦部組織傷害、神經功能保存率較高

可直接看到腦部狀況

限制或缺點

有些腦部疾病仍不適用、術中需精確定位(利用導航系統)、需高階影像系統

傷口長、失血量較多、恢復時間長、需勾腦多少會傷到正常腦組織

手術時間

相等或較長(出血性中風則較短)

相等或較短

 

Q、腦部手術失敗原因?一旦失敗會變成植物人或癱瘓嗎?

A、腦部手術失敗的原因很多,最常見為腫瘤沒有切除乾淨,另外手術後的併發症,如大量出血、感染,若情況嚴重都可能需要再次手術處理。

臺大醫院研究發現,微創手術後腦出血機率低於1.5%,遠低於傳統手術,需再次手術的機率也低於23%,微創手術的神經傷害比例也比傳統開顱手術低。不過任何腦神經外科手術皆有可能造成死亡、終生癱瘓、植物人的機會,微創手術雖然機率較低,但並非零風險,術前仍應和主治醫師充分溝通相關風險。

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黃博浩

(臺大醫院神經外科主治醫師、臺大醫學院神經外科助理教授)