關節脫臼了!回得去嗎?

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諮詢/江鴻生(臺大醫院骨科部主治醫師、臺大醫學院骨科副教授)

撰稿/徐文媛

標榜青春、活力的韓國新生代女團GFRIEND,在一次現場表演中,擔任領舞的成員SinB肩膀習慣性脫臼復發,卻仍摀著手臂堅持完成表演,令人看了十分不忍。脫臼是常見的問題,發生時該怎麼辦?習慣性脫臼又是怎麼發生的?

在討論關節脫臼之前,先要釐清常被混為一談的「脫臼」與「脫位」。

關節,簡單來說是骨頭與骨頭相接處。脫臼(dislocation)是指關節處相鄰的兩個骨頭完全分開,需要用專業手法才能復位;而脫位(subluxation)則是骨頭位置稍有錯位但沒有完全脫出,一般可以自行復位。像有些人習慣折手指關節發出聲響,這動作廣義來說也算是一種關節脫位,這種情況就很常見。

影響關節穩定度的3要素

原則上,愈靈活、活動範圍愈大的關節,穩定度愈差、愈容易脫臼;而關節的穩定度,與以下3個因素有關:

一、關節骨骼本身的形狀

有些關節是「楔合」型的結構,上下相連接的骨骼咬合密切形狀一看就是天造地設般的吻合,例如肘關節。另外一些關節卻是像把兩個骨頭硬搭在一起,接合處形狀不吻合,像是膝關節。

 二、韌帶與關節囊的條件

韌帶是連接關節上下骨骼間一條條短短的帶子,例如膝關節就由4條主要韌帶連接。大部分的關節(尤其是可動關節)會包覆著一個「關節囊」,囊內充滿著潤滑液(稱為關節滑液),浸潤著整個關節。韌帶和關節囊都有助關節穩定,但主要由韌帶發揮作用。

三、肌肉

關節周圍肌肉收縮時能提供關節接合力量,但僅限於肌肉出力時才有用。

上述三項因素中,關節骨骼形狀在成年後就不會改變,韌帶可能過於鬆弛、或因受傷拉裂甚至拉斷,而肌肉強度則因人而異。

所以,關節穩定度很難用單一因素來評比,以各關節為例,肩關節活動範圍大,為了保持靈活,韌帶就會比較鬆,是臨床上最容易發生脫臼的部位;肘關節骨骼形狀吻合度最高,但周圍肌肉較單薄。膝關節則是骨骼形狀吻合度雖低,但韌帶強度相當好、周圍肌肉也強而有力,因此反而脫臼相當罕見(除了前側的「股髕關節」以外)。一個關節容不容易脫臼(或者說:這個關節穩定度好不好),要看這三個因素的總和表現。

同樣的,在關節穩定的三要素中,骨骼結構、韌帶強度都很難被改變,只有肌肉強度是可以被訓練強化的,所以要預防脫臼,平時就要養成運動習慣,鍛鍊肌肉的協調性,同時注意避免運動傷害

韌帶鬆弛會減損關節穩定度  強化肌肉可防脫臼

雖然關節穩定度受到多重因素影響,但不可諱言其中最直接有貢獻的主要角色就是「韌帶」。韌帶的彈性、強度等條件是天生的,沒辦法經由訓練而更強化,但卻可能被拉扯而鬆弛。鬆弛的韌帶當然會減損關節的穩定度,此時只得強化關節周圍肌肉、來幫助關節穩定回升。

有些疾病會造成韌帶鬆弛,例如馬凡氏症候群(Marfan's syndrome,常被戲稱為麻煩氏症候群),因結締蛋白結構異常,韌帶天生不夠緊;但這種患者其實倒也不一定常常脫臼,如果把肌肉從小被訓練得很好,身體自然而然會「趨吉避凶」。

有些人則是從小刻意訓練拉鬆韌帶,來提升關節與肢體活動度,就可以做到別人做不到的動作,像是芭蕾、體操等。小朋友的韌帶較鬆,一般在青春期前,韌帶的長度、緊度是可以透過訓練而調整;20歲左右韌帶多已定形,雖然也可能再拉鬆,但不像小時候那麼容易了,所以特別要求柔軟度的運動,都要從小就開始訓練。因為長期受到訓練,這些小朋友一般也都被訓練出精巧的肌肉,協調性好,所以不會常常脫臼。當然如果在運動生涯中受傷,導致韌帶極度鬆弛甚至斷裂,還是有可能導致這個關節日後反覆脫臼。

而若是韌帶太過鬆弛,當然可以考慮手術把它縫緊一點。但要注意的是,即使動手術縫緊,也無法提升韌帶的「品質」,就像鬆緊帶縫緊縮短,也不能恢復原本的彈性,手術後的韌帶未來還是有可能受傷、斷裂。

所以,即使習慣性脫臼的人也不一定需要手術來縫緊韌帶,可以先考慮用其他辦法(最常用的策略就是訓練強化周遭肌肉)來提升關節穩定、減少脫臼。但如果病人主觀上覺得反覆的脫臼已經嚴重影響生活品質,單單強化肌肉無法把關節穩定度提升到滿意的程度,就可以和醫師討論手術的必要性。

脫臼了,千萬別動!

關節脫臼時會有劇烈疼痛,根本動彈不得;如果還能動、能忍住疼痛讓關節復位,一般只是脫位,並不是脫臼。

例外的狀況是習慣性脫臼,這種關節周邊韌帶已極度鬆弛,平時沒脫臼是靠肌肉來穩定,這種脫臼不太會痛。因為不用忍痛,加上久病成良醫,病人往往已摸索出讓關節復位的技巧,能自己「喬」回去。其實讓脫臼關節歸回原位,並不是高深複雜的臨床技術,早在西元前的原始壁畫、古羅馬、埃及就曾留下記錄,只是現代醫學採用更安全的方法來操作。

發生關節脫臼時,除了冰敷止痛外,最高指導原則是—— 千萬別動!為什麼呢?因為脫臼時不只影響關節骨骼,周邊的血管、神經也受到拉扯,不當的動作可能會過度拉扯這些重要組織、造成嚴重損傷。

所以,這時要想方法固定脫臼的部位,不管是用手扶著、用紗布綑綁??,都是可以的,讓醫師看到你受傷當下的狀況,有利於後續治療。

關節脫臼多數可由醫師徒手復位

就醫時第一件事,醫師會為患者做神經學及基本檢查,有需要再照X光。

X光並非絕對需要,有經驗的醫師可以從肢體變形的外觀與姿勢來察覺脫臼。但是關節脫臼時可能會伴隨骨骼刮損、掉落出一些小碎骨;這些小碎骨可能卡在關節位置、導致關節無法順利復位。因此醫師一般還是會先照X光來了解情況,不會直接蠻幹去「喬」脫臼的關節。

如果判斷有小碎骨會造成復位困難,可能就得考慮開刀取出碎骨。但即使X光也有判斷失準的時候,例如有時受限於角度,碎骨剛好被遮住了看不到,或者卡住關節的是一塊軟組織、X光跟本看不到,都會導致醫師「喬」了半天卻一直無法讓關節復位,這時也可能需要開刀確認無法復位的原因、並加以排除。

絕大多數的關節脫臼可以徒手復位,需要手術的機率並不高;尤其是愈容易脫臼的關節,也愈容易「喬」回去,例如肩關節,在急診室復位的機率很大。但如果試了2、3次,也打了止痛藥,關節還是回不去,就可以考慮麻醉(依規定需在開刀房進行)後再處理。

因為患者疼痛時會不自覺地「對抗」醫師的復位力量,不但造成關節復位的困難,若是患者骨質疏鬆,還可能因此骨折,因此麻醉後治療比較安全。事實上,在急診室中不乏原本只是脫臼,先去「喬骨」卻把骨頭折斷的病例。

有限度的活動,可助復元

脫臼的關節復位後,疼痛就緩解一大半了,但仍需要一段時間復元,主要是讓這部位拉裂的韌帶得以癒合。因此這時需要限制關節活動、甚至加以固定,受傷韌帶才能順利癒合,通常上肢約需6週癒合期,下肢韌帶較粗大、約需8~12週。兒童關節脫臼的治療方式和成人一樣,但比較快癒合。

韌帶癒合不良、不夠緊緻,會使關節顯得鬆弛,未來可能再度脫臼,甚至演變成習慣性脫臼。因此韌帶癒合期的保護很重要,一般會暫時固定關節,以免關節活動拉扯癒合中的韌帶而干擾其癒合。但要注意:固定不動雖然有利韌帶癒合,卻可能導致肌肉萎縮、血塊硬化沾黏。所以權衡利弊,可以採取「有限度的活動」策略,例如採用活動性支架或彈性繃帶,讓關節仍能小幅度活動。如果因為關節實在太不穩定、必須用像石膏等手段完全固定時,也要盡早拆除。

不同關節的癒合時間不同

在設定療程時,脫臼部位也是重要的考量因素。例如膝關節有較大空間能容納血塊,對沾黏的容受度高;而它的韌帶相對粗大,癒合費時,因此固定時間可以久一些。相反的,皮包骨的肘關節很容易沾黏,而且周圍肌肉少,一旦萎縮,影響較大,所以雖然穩定度堪虞,還是要早一點恢復適度活動。

脫臼復位後,為了韌帶癒合需要暫時固定關節,卻又擔心久久不動會肌肉萎縮、沾黏,在這兩難之間確實難拿捏。如何做到「適度活動」?實務上,可以用「活動時的疼痛尚能忍耐」為原則,在關節復位後的癒合期,盡量輕柔、小心的活動。這段時間,也可以穿戴一些護具、支架等,來限制關節活動、俾利韌帶癒合。

關節有三種類型

廣義來說,關節可以分成3類:

1. 不動關節,如頭頂的囟門。

2. 少動關節,如胸骨與鎖骨間的胸鎖關節,當手上舉到170度以上時有輕微的移動,但能動幅度不超過5度。

3. 可動關節,是最符合大家認知的「關節」,如肩關節、膝關節等。

 

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圖說:關節脫臼時不要亂動,應就醫由醫師協助復位。

 

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江鴻生

臺大醫院骨科部主治醫師、臺大醫學院骨科部副教授