心律不整,「燒」一下就好?談心律不整及治療

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諮詢╱林亮宇(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科教授)

撰稿╱黃倩茹

2017年7月媒體報導,歌手羅美玲因為胸悶、頭暈,到醫院檢查發現有心律不整問題,醫師診斷是心臟某個地方不正常放電導致心臟亂跳,安排她住院接受心臟電氣燒灼手術。她在臉書透露:「清醒著感受心臟被電燒,真的會痛…胸口緊縮感一陣陣的,真的好『燙』!」不過手術很順利,出院後心跳已恢復正常。

正常情況下,心臟每分鐘跳動約60~90下。當然,心跳過快或過慢也要看個人當下所處的狀態。如果在運動的時候心跳超過90,或是在睡眠的時候心跳低於60,不算有問題,但如果是清醒、沒有運動或處於休息狀態,心跳每分鐘大於90下或小於60下,就可能有心律不整問題。

陣發性心律不整 診斷較困難

除了持續性的心律不整,有些人的心律不整屬於「陣發性」,即一陣一陣、突然發作。比方說,可能前一分鐘心跳還在70幾下,但是後一分鐘就突然變成150下,甚至200下。根據機轉的不同,有的人是慢慢變快,有的人則是突然變快;有些人心律不整可能只有短短幾分鐘,或是一、兩個小時,之後就恢復正常。

這類陣發性心律不整的病人因為來到醫院診間所測量到的心電圖往往都是正常的,要正確診斷出來會比較困難,所以可以使用「24小時連續心電圖記錄器」或「事件記錄器」來協助取得心電圖資料。

24小時連續心電圖記錄器大約是一台隨身聽的大小,可以佩戴在腰間或放在衣服口袋,可以連續24小時記錄心跳的速率和節律。另一種「事件記錄器」可連續使用7天,但它不像24小時心電圖記錄了每分每秒的心跳節律,而是病人感到不舒服時,才以雙手按下記錄器,取得不舒服時刻的心電圖記錄。有些病人的心律不整不是天天發生,可能好幾天才發生一次,這時候就適合使用事件記錄器,來彌補24小時心電圖的不足。

此外,目前還有「心電圖貼片」與「晶片植入」可以使用。心電圖貼片可以延長記錄7至14天的心電圖,而在皮下植入晶片則可以記錄3年的心電圖資料,這兩種診斷的方式,台灣已經引進,近期內可使用。臨床上目前仍是以「24小時連續心電圖記錄器」和「事件記錄器」為主要的檢查方式。

心律不整 不一定有症狀

心律不整的症狀包括心悸、喘、頭暈、冒冷汗等,但不是每個病人都會出現症狀。以最常造成心律不整的病因——心房顫動為例,曾有研究報告指出,只有3成的病人會出現症狀,另外7成的病人是沒有症狀的。

所謂的心房顫動,指的是心房快速、不規則的跳動,但是心房的跳動要透過「房室結」傳導到心室,如果傳到心室時的跳動速率不快,病人有可能不會出現症狀。

如果是持續性的心房顫動,透過心電圖檢查,甚至有經驗的醫師藉著摸脈搏,就能診斷,但是陣發性的心房顫動,就比較不容易取得資料、確診。

因心房顫動不論陣發或持續都會增加腦中風的風險,這也就意味著,這些患有心房顫動卻不自知的病人,暴露在中風的風險下;所以有心律不整的問題絕不能輕忽,應找出病因。

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心律不整治療方式多

「心律不整」其實是一個籠統的說法,它代表的是心臟不正常的跳動,原因非常多,因此若要治療心律不整,最重要的是要找出真正的原因,才有辦法對症下藥。

引起心律不整的原因,從先天性因素,像是基因突變、心臟多一條傳導路徑,如Wolff-Parkinson-White(中譯沃夫帕金森懷特氏症候群),乃至後天的因素,例如心臟缺氧、電解質不平衡、心臟衰竭、退化,都有可能。

至於治療的方式,如果心跳太慢,就要植入心律調節器,幫助回復正常心跳;如果心跳太快,可透過藥物、植入心臟去顫器或電氣燒灼手術等方式治療。

多餘傳導路徑引起之心律不整 心臟電氣燒灼手術可根治

心臟電氣燒灼手術在每一種不同原因的心律不整病人身上,扮演了不同的角色。

如果是因為心臟多一條傳導路徑,導致心律不整的病人,如Wolff-Parkinson-White(中譯沃夫帕金森懷特氏症候群),心臟電氣燒灼手術屬於前線的治療方式,只要服用藥物的效果不佳,就可考慮進行。電燒手術對此類病人的成功率高達99%以上,且併發症、副作用非常低,只要透過電燒手術將多餘的傳導路徑燒掉,病人就能完全根治,日後也無需再服用藥物。

如果是心房顫動,就會視病人的症狀來決定病人的治療方式。如果是年長病患,持續性、發病時間久、或有其它心臟疾病,一般以藥物為優先考量,電燒手術是第二線治療。如果是年輕病患、陣發性、發病時間短且症狀明顯、無其他心臟疾病,一般可考慮將電燒手術擺到前線。電燒手術對心房顫動病人的成功率有7到8成,相對地有2到3成的病人可能會復發。

另外,針對有結構性心臟疾病的心室頻脈的病人,會以服用藥物、植入去顫器為第一線治療方針,若效果不佳,再考慮進行電燒手術,此時電燒手術僅扮演輔佐功能。心室的心肌有厚度,要能正確燒到病灶源頭並不容易,因此電燒手術最主要的目的是在減少心室頻脈的發生,降低去顫器電擊心臟的次數,而非完全清除病灶。

電燒手術不一定需要全身麻醉

心臟電氣燒灼手術需要在心導管手術室內進行。處理心臟多一條傳導路徑的電燒手術較為簡單,大概一個小時就能完成,病人也不需要全身麻醉,只要在打針的部位做表皮的局部麻醉,由於是在完全清醒的狀態下接受手術,因此病人在電燒的時候,會感覺到胸口有點熱熱的。

至於治療心房顫動、心室頻脈的電燒手術,一般需要3、4個小時,所以會給予病人靜脈注射全身麻醉,這種情況下病人就不會有感覺。但是考量到任何手術都有可能的風險,無論是簡單或複雜的電燒手術,都會要求病人在手術前禁食6到8小時,預防手術中出現併發症,需要緊急轉全身麻醉、開刀手術的可能性。

除了熱能電燒 也有冷凍療法

有一些心律不整需要透過「電氣生理檢查」,來確認心臟電傳導系統中的不正常路徑,醫師會從病人的股動脈打入血管鞘,打入血管鞘就像是事先建立起各種導管進入血管的通路,當通路建立之後,再放入帶有電極的導管、超音波探頭、電燒管等管線,沿著血管伸入到心臟內部。醫師利用帶有電極的導管在心臟各個部位做不同的刺激與誘發,找到引起心律不整的病灶位置,確認之後,會利用熱能或冷凍的方式,來燒掉病灶組織。

一般的心臟電氣燒灼手術是以熱能將不正常的病灶燒掉,但是傳統電燒有1~3%的風險會影響正常傳導系統,一旦發生,病患就要終身依靠心律調節器。因此,現在有一種「心臟冷凍消融治療系統(簡稱冷燒)」,是以攝氏負80度的液態氮讓病灶細胞凋零來達到治療的效果,在手術中若發現影響到正常組織時,只要立即停止冷凍,組織還可以恢復功能。

另一種冷凍氣球燒灼術,是用包著液態氮的球形氣囊來做冷凍,特別使用在心房顫動的治療上。心房顫動的手術必須將肺靜脈與左心房做隔絕,以往是利用熱能一點一點燒灼,不過現在以球型氣囊可以整片貼上去做冷凍,直接隔絕肺靜脈和左心房中斷異常電位通路,可有效縮短手術時間。

在手術之前,醫師會針對病人的情況,決定使用熱能或冷凍療法,而不同治療方式,健保給付的範圍不同,相對地,病人需要自行負擔的額度也不同,端看治療的方式,以及手術中會需要使用到的儀器與材料而定。

 

圖說:醫師在心導管手術室內進行電氣燒灼手術。

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圖說:透過電腦斷層影像可監控導管在心臟內的路徑。

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圖說:手術中配合3D即時心臟立體影像,能精確找出心律不整的電燒位置。

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圖說:此為帶電擊的電燒導管。

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林亮宇

(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科教授)