打通心血管利器!心臟支架怎麼選?

分類 健康必知 - 心血管

諮詢/王怡智(臺大醫院內科部主治醫師)

撰稿/丁彥伶

30多歲的陳小姐即將要完成結婚的人生大事,她事必躬親,壓力大又連續熬夜,有天突然發生心絞痛,全身冒冷汗被送到急診,心電圖檢查發現竟是急性心肌梗塞。醫師於心導管術中進一步安排她接受光學同調斷層攝影術(OCT)檢查,發現她是斑塊破裂引起的心肌梗塞。

通常年輕的心肌梗塞患者以吸菸男性為主,但這位女性不抽菸也無心血管疾病病史,膽固醇也很正常,是少見的案例。所幸心導管手術置入心臟支架後救回一命,現在她恢復健康,終於可以步入禮堂展開美好的人生。

心肌梗塞好發於有心血管疾病的中老年人,但偶而也會有年輕患者,尤其進入冬天後氣溫下降,是好發高峰期。一旦發生心肌梗塞,恐需考慮置放心臟支架治療。有時病人會問:「一定要放血管支架嗎?不是有種心導管的氣球擴張手術,把血管打通就好?」

置放支架為心肌梗塞標準治療

早期血管支架還未發展前,使用心導管氣球擴張術把血管打通是主要的治療,但是後來發現只做氣球擴張術,術後血管再狹窄率非常高。因為典型的心肌梗塞,血管都會有狹窄部位,當血管斑塊破裂引起狹窄,一來破裂的位置很容易再引起血栓聚集,二來因為氣球擴張後,血管壁會有剝離的現象,血管壁有一部份懸浮在血管裡面,最好用支架把剝離懸浮的血管貼回血管壁上,才不易引起再栓塞。所以現在只要是急性心肌梗塞,標準治療就是放血管支架。

一般而言,心血管疾病患者當有以下這3種狀況,顯示應該考慮裝心臟支架了:

1、感覺有胸悶症狀。

2、核子醫學檢查、運動心電圖等壓力測試強烈懷疑有心肌缺氧。

3、藥物治療效果不佳。

除非是極少數如心房顫動等疾病,病人血管沒有硬化的問題,血管阻塞是來自血栓,此時把血栓溶解或取出,血管就恢復正常,只有這類患者可以在氣球擴張術後或血栓抽吸後不用放血管支架。

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心臟支架如何選擇?

隨著醫學進步,心臟支架的種類愈來愈多,費用也不同,病人會面臨「我該選擇自費的心臟血管支架嗎?」的困擾。

如果經濟許可,會建議使用自費的塗藥支架,尤其是原本評估可能需要進行血管繞道手術者,若後來決定採用心導管的方式治療,表示血管的阻塞很複雜,下次再阻塞的機率較高,會建議使用自費塗藥支架。

不要小看血管再阻塞的問題,因為每阻塞一次就會增加心導管手術的困難度,也會提高手術時的風險。

血管再狹窄通常發生在術後的前半年,根據統計,健保給付的未塗藥支架,再狹窄率平均是20%,倘若患者有糖尿病,或是腎功能不好的患者,半年內血管再狹窄率超過50%。如果是自費塗藥支架,半年再狹窄率只有5%以下,只要過了這階段,每年的血管再狹窄率約為2%

所謂的塗藥支架,也有不同的藥物種類,到底哪一種比較好?早期確實有塗抗癌藥紫杉醇的支架,但現在支架的塗劑主流以「免疫抑制複合體」(LIMUS)類型的藥物為主,如everolimuszotarolimus等,可抑制血管的免疫反應,避免產生再狹窄。

根據血管病變情形選擇最適合的支架

現在一般血管金屬支架品質佳,材質薄而且柔軟性很高,因此長度可以設計得更長。比方早年的支架最長只有3.3公分,現在則可以長到4.8甚至6公分,原本可能要放兩支支架,現在只要放一支就夠了。這類金屬塗藥支架只要醫師置放時謹慎些,發生再阻塞的機率很低。

其實各種不同品牌的血管支架有不同結構,所以各有優點和特性,醫師會視病患血管病變的特殊性,選擇不同的品牌。根據目前的文獻顯示,第二代以後的新式塗藥支架安全性很高,在一年數千例病患中,發生支架血栓症者不到12例,再狹窄率不到3%

選擇未塗藥支架時考量不同

自費的塗藥血管支架,扣除健保部份給付費用,一支約需56萬元,如果要同時裝兩、三支以上,對家庭確實是不小的負擔。如果患者因經濟不許可只能使用健保未塗藥支架時,醫師會盡量將支架置放於大一點的血管(盡量>2.5mm),且只在阻塞比較嚴重的部位裝支架,以降低再狹窄率。

容易發生再狹窄時間是在治療後的36個月,使用健保支架者這段時間要密切追蹤,進行壓力測試,以了解是否有缺氧狀況,如果突然有胸悶等不適,要趕快回診。

術後要服用兩種抗血小板劑

心導管置放血管支架後,因為支架本身對身體而言是「異物」,加上氣球擴張術時會使血管有些損傷,產生發炎反應,這兩種狀況會吸引血小板聚集而易發生血栓或再狹窄,因此術後建議要同時服用兩種抗血小板藥物。如果是因急性冠心病接受治療者,雙重抗血小板藥至少要服用一年;如果是穩定性病患置放塗藥支架,基本上要服用6個月;若是使用健保未塗藥支架的穩定型患者,則只要服用一個月即可。

若遇到要做大腸鏡、胃鏡,或是突然要手術,擔心會發生大出血,會面臨需停用抗血小板藥物的問題。其實新一代的塗藥支架非常安全,除了因急性冠心病治療的病患,因為血管通常處於不穩定狀態,至少要服雙重抗血小板藥一年外;通常穩定型患者以現今的塗藥支架而言只要服雙重抗血小板藥3個月,甚至某些特定塗藥支架只需服用1個月,之後就算停藥,都在可接受的安全範圍內。

3條心血管都阻塞 一定要做心臟繞道手術嗎?

通常若3條心臟血管都有阻塞,最佳的選擇之一就是血管繞道手術,可從身體隱靜脈取一段靜脈血管來繞過已經阻塞的心血管節段,接到正常的血管部位。但因為靜脈血管比較薄,長期接受較高壓的動脈血流衝擊,退化得比較快,所以一般使用年限約為10年,如果病患是60歲進行繞道手術,70歲時這段血管可能已經無法使用。

目前美國和歐洲的血管阻塞治療指引認為,如果3條血管阻塞是在左前降枝近端,或是左主動脈阻塞時,或是病患的心腎功能不佳,還是以繞道手術為最佳選擇;但因為繞道手術是需要鋸開胸骨的大手術,一般患者的接受度並不高,所以病患還是可以選擇心導管手術。但對這樣的病患來說,心導管手術只是「次佳」選擇,必須讓病患了解。

心臟支架比較表

支架種類

裸金屬支架

塗藥支架

特性

為單純未塗藥支架,藉由金屬架構將血管撐開,可避免氣球擴張後血管再坍塌,或避免氣球擴張後血管剝離引起之急性血栓。

以「免疫抑制複合體」(LIMUS)類型的藥物為主,如everolimus、zotarolimus等,可抑制血管的免疫反應,避免產生再狹窄。

再狹窄率

半年再狹窄率平均20%。若患者有糖尿病,或是腎功能不好,且血管較小者,半年內血管再狹窄率可能超過50%。

半年再狹窄率5%以下。若半年內無狹窄,之後的血管再狹窄率每年約2%。

 

費用

健保給付

 

健保給付1.7萬元,剩下自費部分一支約5、6萬元

選擇考量

僅適合於血管病變較單純且血管內徑大於2.5毫米者

血管阻塞情形很複雜,下次再阻塞的機率較高者,建議選塗藥支架。

Q、病人何時會被告知要選擇心臟支架種類?

A、通常病人手術前要簽同意書,在住院同一天就會有完整支架的介紹,要使用健保支架,或是塗藥支架,通常前一天可以知道,不過要等到施術時做血管攝影檢查後,才能知道血管阻塞的確實狀況、以及要放幾支支架。

如果跟病人說明後,病人因經濟關係只能裝健保支架,但醫師從血管攝影檢查判斷使用健保支架再狹窄風險很高,會再詢問一次病人及家屬意見,雙方都同意下才會進行後續治療。

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王怡智

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