老人跌倒,也可能是巴金森氏症作祟!

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70歲的沈伯伯年前不慎跌倒受傷,造成髖骨骨折,但入院治療置換人工髖關節後,仍無法恢復正常的走路步態,求助骨科及復健科也不見起色。後來,一位醫師建議他轉至神經內科進一步檢查,才發現沈伯伯罹患了巴金森氏症,那次跌倒,很可能就是巴金森氏症造成步態不穩所致。家屬不禁感慨,要是早點知道老先生有巴金森氏症,或許就不會摔這一跤了!

不少人以為,隨著年紀增長,行動逐漸緩慢是正常現象。事實上,許多健康老人,活到80、90歲,一樣健步如飛,行動遲緩不見得與年紀畫上等號。老化雖是一段過程,但老人家如果在數個月內,沒有因手術、感冒等其他疾病因素,而開始步伐不穩、肢體僵硬或不自覺的抖動,恐怕得多留意,進一步檢查是否出現神經退化性疾病。

臨床上,的確有不少老人因跌倒在骨科、復健科治療多日,不見改善後才轉診至神經內科檢查,或因其他不適從家醫科、內科轉診至神經內科。對神內專科醫師而言,巴金森氏症診斷不困難,但對一般人而言,巴金森氏症初期症狀不明顯,很容易被自己或家人誤認為只是「老了」或「太累了」。

巴金森氏症並非隨著年齡增長而好發,其好發年齡在60歲,60至70歲以後發病者相對少很多。根據流行病學調查,台灣罹患巴金森氏症者約佔1至3%,即約有20至50萬人罹病,其中約有4、5萬人已有嚴重障礙,需要全職的照顧者協助生活及行動。

巴金森氏症嚴重度可分5

近200年前,英國醫師巴金森(James Parkinson)在他每天例行的下午茶時段,觀察到一些行動不良、顫抖的運動者,並在1817年完成一篇短文,描寫6位病人,從身體某一部分不自主發抖,到肌力減退、走路開始身體向前彎曲,步伐由緩慢逐漸變成碎步、向前直衝,後來此種緩慢進行的身體退化疾病,就被稱之為巴金森氏症。

根據症狀嚴重度,可將巴金森氏症分為5期,第1期是單側肢體產生症狀,一開始可從寫字或做精細動作時察覺,例如手部顫抖、僵硬、寫字扭曲、動作笨拙等。第2期便進展到兩側肢體,例如在行走時身體、下肢較僵硬、遲緩,雙手皆會顫抖、動作緩慢等。

第3期,即開始走路不穩、容易跌倒,可能已經無法如常工作,需他人協助攙扶。第4期則幾乎是需要旁人代勞,舉步維艱、需有他人扶助才能走動,身體僵硬。最後一期則是嚴重障礙,晚期需要長期臥床、他人全職的照顧,連吞嚥、翻身都有困難。

每一位病人初期表現的症狀不完全相同。最主要的典型臨床症狀為四肢顫抖、肌肉僵硬,以及運動緩慢、逐漸無法動作。在初期時,仍可透過一些細微的觀察提早發現,包括單側的肢體出現抖動、僵硬、遲緩症狀,臉部表情僵硬;在書寫時,由左至右的字愈寫愈小,走路容易跌倒、碰撞。

 

腦部多巴胺細胞退化 影響運動功能

巴金森氏症是腦部黑質製造多巴胺的細胞退化,造成基底核神經元退化,影響運動功能,逐漸出現肢體的障礙,但腦部其他認知功能無礙。與另一個常見的神經退化疾病「失智症」相反,失智症患者的認知功能退化,但往往仍具備行動能力。不過也許是近年醫療、照顧進步,巴金森氏症患者平均存活年齡大幅提高,使得患者在發病後10 至15年,因為退化到一個程度,也逐漸出現記憶、認知功能退化。兩病在後期有可能合併出現。

 

值得注意的是,有40%是非典型巴金森氏症,退化範圍可能包括中腦黑質細胞或小腦、腦幹等其他部位,臨床症狀表現更惡性、惡化速度更快,一樣具有多巴胺的缺乏,而產生巴金森氏症的臨床表現,但往往還有其他系統性退化的症狀。例如多發性系統退化症,多好發於50歲以上,開始出現自主神經失調症狀、性功能障礙、排尿困難等。其他還包括大腦皮質基底核退化症、阿茲海默症等。

 

次發性的巴金森氏症,則是因外在因素產生的巴金森症狀,包括中風、常壓性水腦症、腦瘤、中毒、血糖異常或洗腎等。這些非典型的巴金森氏症患者,約佔總數的4成,應先找出原因再對症治療。

 

中毒也可能造成巴金森氏症

巴金森氏症遺傳性極低。不過家族中若有患者在50歲以前發病,遺傳機率約可增高至25%,若在60歲發病,遺傳機率僅有1%。相較而言,家族中若有2人以上罹病,恐怕後天因素影響較大,例如重金屬、農藥污染及環境壓力等。

 

金屬中毒及環境中的毒素慢性中毒是巴金森氏症的危險因子。曾有焊接工人案例,便是因錳蒸汽意外洩漏而中毒,引發急性巴金森氏症狀。西元2000年美國一篇研究顯示,漁夫使用標榜無毒的除蟲菊毒魚,再撈拾、販售,造成高比例的巴金森氏症患者。根據曾載於〈自然〉(Nature)期刊的動物實驗研究也證實,注射農藥的白老鼠會罹患巴金森氏症。今年義大利一回溯性研究顯示,一個人若常接觸除草劑、殺菌劑、殺蟲劑與有機溶劑,得巴金森氏症風險就會上升。農藥、有機溶劑等,會抑制或傷害細胞粒線體(所謂的人體發電廠),慢性化學品中毒導致粒線體產能只剩下6至8成,便會啟動自殺凋亡機制。

 

從臨床觀察可見,外在壓力也是巴金森氏症的影響因子。例如經歷喪偶等非常悲傷的事件後,開始發病。也有觀察顯示,部分巴金森氏症患者曾罹患長期的憂鬱症。除上述原因之外,巴金森氏症與飲食並無直接關係,除了避免重金屬、有毒物質的環境因素外,很難有直接預防的方法。

藥物、手術可治療

 

藥物治療以增加多巴胺數量的左多巴藥物(多巴胺前驅物)為主,透過治療,延緩惡化速度,維持日常生活的能力。不過為減少失眠、亢奮、幻想等副作用,在不同病程時需調整、控制劑量。 

多巴胺的藥物治療約10年後,可能會因藥物過度作用產生身體晃動等副作用,或是藥效時程縮短,需要增加服藥頻率,此時可考慮手術治療。手術治療方式是將會產生電極的2晶片植入腦中,但須自費約百萬元。

除了藥物之外,巴金森氏症病人宜減少壓力,透過物理、職能及語言治療,以及病友與社區的團體治療,維持日常生活功能。在臺大醫院的巴金森症暨動作障礙中心,每週皆有定期講座,並提供免費諮詢,包括復健、運動、提昇自我照顧能力以及藥物、衛教等資訊。

shutterstock 10753910藥物加上運動,可有效延緩病症惡化、提昇生活品質。建議病友可持續的運動,最好是兩側肢體可交替運用的運動,例如慢跑、游泳或伸展運動、氣功、太極拳等。尤其太極拳是相當適合巴金森氏症患者的每日運動,可改善平衡能力、柔軟度。

在飲食上,建議患者均衡攝取各樣營養素。不過左多巴的藥物與蛋白質經過相同的吸收路徑,所以儘量要在飯前服用藥物,避免蛋白質降低左多巴的吸收。至於是否要補充額外的營養品?目前醫學實證還未有定見。面對巴金森氏症,無論是患者或家屬,皆需要做好準備與疾病長期抗戰,依現有醫學證據,穩定服藥、持續的運動及保持積極樂觀的精神,便是對抗巴金森氏症最好的良藥。

 

 

4大症狀診斷巴金森氏症parkinsonsyndrome-s

1970年代,英國的巴金森氏症病友協會為協助醫學治療進展,捐獻過世的病友大體,大量的腦部解剖證據證實,巴金森氏症的發生,與大腦黑質細胞減少相關,配合病友所提供的病程記錄,讓醫學界診斷巴金森氏症有很清楚的依據。

巴金森氏症的診斷主要4項症狀

一是靜止時單側顫抖

二是肢體的僵硬,例如手部關節時,會感到阻力。

重複性的動作遲緩

平衡障礙

只要4項症狀有2者以上出現,排除中風、水腦症等其他可能,即可確診。依據症狀診斷的診斷率可達7成左右。

如果有不確定的狀況,可利用電腦斷層(CT)、磁振造影(MRI)等檢驗,來排除可能因其他疾病造成的次發性巴金森氏症。必要時,也可使用正子斷層掃描(PET)、單光子射出斷層掃描(SPECT)檢查,但需先注射帶有放射線物質的多巴,當其從血液進入大腦,可透過影像儀器,觀察多巴胺神經元的存量,若患者腦部黑質部多巴胺細胞死亡愈多,吸收多巴的量就會愈少,可據此判斷該患者是否罹患巴金森氏症。

Q:罹患巴金森氏症,也可能會有失智的問題嗎?

A:有可能。巴金森氏症患者主要是運動功能受影響,並不會影響其認知功能。不過近年因巴金森氏症患者壽命延長越來越常見巴金森氏患者發病多年後,智力也跟著退化,合併出現失智現象。

Q:巴金森氏症患者適合做哪些運動復健?

A:最好是使肢體伸展、關節活動及可交替運用兩側肢體的運動,包括慢跑、游泳或伸展運動、氣功、太極拳等。已有研究顯示,太極拳及騎單車是非常適合巴金森氏症患者的運動選擇。

Q:巴金森氏症可以治癒嗎?

A:巴金森氏症無法治癒。不過透過藥物與持續的運動,雙管齊下有助於穩定病情和延緩病症惡化速度。

Q:服用巴金森氏症藥物時,飲食有哪些需要注意的地方?

A:左多巴的藥物吸收路線與蛋白質相同,所以可能空腹時服用藥物,避免蛋白質阻礙藥物的吸收。如必須在飯後服用,儘量選在飯後1小時以後服用。

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戴春暉

臺大醫院神經部主治醫師