飲食、運動、藥物三管齊下 part 1 疾病篇

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如何進行每日足部自我檢查?

糖尿病是目前國人非創傷截肢最重要的原因,尤其晚期糖尿病患者往往因神經病變下肢麻、知覺差,加上血管阻塞,容易有足部病變,所以往往無法察覺足部傷口,因而延誤治療。因此建議糖尿病患者每天都要檢查足部,除了傷口外,若有香港腳,也要積極治療。另外,很多國人喜歡走健康步道,但是健康步道的石頭常很尖銳,對糖尿病患更不宜,要小心可能會發生腳底潰瘍。

什麼情況下要考慮開始注射胰島素?

當患者的口服藥已經用到最大量,或是使用3種以上的口服藥,但患者的糖化血色素仍未達到標準,就會建議患者注射胰島素治療。由於國內患者對注射胰島素的接受度不高,很多患者也常忘掉注射時間,因此通常一開始會建議患者接受一次長效型的胰島素,通常對於老年患者來說,一天只打一次長效型的一開始可能比較好配合。若血糖仍控制不佳,通常要採用中、長效型搭配速效型藥物的多次注射方式。若要減少對患者生活的干擾,也可選用混合型胰島素,只要有用速效胰島素,用餐時間就必須緊密配合。

目前注射的治療藥物,除了胰島素之外,還有一種類升糖素. -1受體促效劑(GLP -1agonist),這是一種類似腸道荷爾蒙作用,以刺激胰島素分泌、抑制升糖素的非胰島素注射藥物,該藥物除了可控制血糖外,還可以減少胃排空、抑制食慾,所以約有7成施打GLP-1agonist的患者可達到血糖下降且減重的效果。若患者比較年輕、胰島功能不錯,有體重控制問題者,可以選擇該藥,但腎功能不佳者不宜使用。 

《疾病篇》

根據國民健康署最新公布民國102年國人十大死因的資料顯示,糖尿病從第五大死因躍升為第四大死因,聽起來好像國內的糖尿病照護似乎有待加強,但事實上根據糖尿病學會的統計,國內的糖尿病死亡率是持續下降的,糖尿病照護其實已有不錯的成績,可惜的是糖尿病發生率依舊逐年增加,死亡率雖有下降,但仍比原本排名第四的肺炎高,這是造成糖尿病死亡排名上升的原因之一。

此外,人口老化、國人平均壽命延長,也是造成糖尿病發生率高的原因之一,因為糖尿病也是老化的疾病之一。

糖尿病為多重病因引起

糖尿病可分第一型和第二型、妊娠糖尿病及其他種類糖尿病,第二型糖尿病佔所有患者的9成,所以一般討論糖尿病,都是以第二型糖尿病為主。糖尿病並非單一病因,而是多因素所造成,其中最重要的原因之一是「肥胖」。因為人類的遺傳基因上,具有很好的保存能量的基因,但是現代人「少動多吃」,能量消耗不掉,引起肥胖後,因此就引起了兩種情況,一是因為肥胖與運動不足引起胰島素阻抗作用,即人體雖可分泌足夠的胰島素,但是卻無法有效利用胰島素,因此身體需要更多的胰島素以解決升高的血糖。二是胰島細胞過度工作,最終無法再分泌足夠胰島素去代償胰島素阻抗作用,因此血糖升高沒辦法降下來,就會引起糖尿病。

針對肥胖和糖尿病的關係,很多人都質疑:很多人看起來不胖,卻有糖尿病,但美國胖子一堆,很多人也沒糖尿病。有研究顯示,相同的身體質量指數(BMI),亞洲人的體脂肪就是比白人高,所以白人肥胖的切點是BMI大於30,而亞洲人則是25。世界衛生組織對肥胖的認定標準,以台灣人來說,甚至是只要BMI23就是過重,成為糖尿病高危險群,必須控制體重。

目前已知,糖尿病跟遺傳也有關係,若雙親或兄弟姊妹罹患糖尿病,本人罹患糖尿病的機率也會升高。

腸內菌與糖尿病也有關係

近幾年引起研究風潮的,是腸內菌和糖尿病的關係。過去常有人說「我喝水就會胖!」這句話可能還真的說對了,因為近年來諸多最新研究顯示,某些腸內菌會影響血糖的高低,有些民眾可能因為體內的某些腸內菌太高或太低而造成血糖升高,引起糖尿病,若研究結果明朗,未來或許只要補充某些腸內菌,也能夠控制糖尿病的病情。

我們腸內菌的數目是人體細胞的10幾倍以上的數目,腸內菌代謝許多人體無法分解的食物,能把人體無法分解的食物分解成短鏈脂肪酸吸收掉,而腸內菌還可以改變人體的血液物質組成,及某些物質可能具有調控基因表達的作用,對人體的影響超乎人的想像。除了腸內菌可能的角色外,我們已知腸子的神經內分泌細胞也扮演重要的角色,所以現在除了注射胰島素以外,另一種注射型控制糖尿病的藥物,就是類似腸道荷爾蒙的藥物,另外也有口服劑型來調控身體內生的腸道荷爾蒙,以達到降血糖的作用。

部份糖尿病患者,也可能要考慮與腦部神經傳導物質或荷爾蒙失調有關,有些患者通常有睡眠不佳血糖即會變動的反應,可能與此有關,國外目前有針對腦部神經傳導物質患者開發特別用藥,例如治療巴金森症之多巴胺類成份的藥物。此外,壓力會引起交感神經興奮、腎上腺類固醇增加,因此壓力問題也和糖尿病有關。

雖然目前已知糖尿病是多重原因,但目前醫界對糖尿病的治療並未精確分類,未來若研究更透徹,或許患者可以得到更專一的治療。

糖尿病早期無症狀 驗血最準確

糖尿病早期幾乎沒症狀,當發生多渴、多尿,以及不明原因體重下降的症狀時,通常都已經是病情很嚴重了。如血糖值超過180mg/dL時,由於血糖太高會從尿中流失而利尿,因此患者往往會口渴且多尿,體重開始減輕,顯示人體已經很難吸收到營養,所以患者還會容易感覺疲倦。

要早期診斷糖尿病,還是要靠生化學的檢查,可多利用公司的員工健檢、健保給付的健檢等機會驗血,一般空腹血糖在126mg/dL以上,口服葡萄糖耐受試驗兩小時後血糖超過200mg/dL以上,或是糖化血色素超過6.5%,若有兩項超過標準或是同一項檢測兩次都超標就可診斷為糖尿病。此外有前述明顯的高血糖症狀,且隨機檢驗血中葡萄糖都超過200mg/dL以上也可以診斷糖尿病。

另外需要特別注意的是妊娠糖尿病,有些患者在懷孕時發生妊娠糖尿病,但生產後血糖恢復正常,但是有研究顯示妊娠糖尿病患者,未來罹患第二型糖尿病的風險,較沒有妊娠性糖尿病的婦女高出3成到5成,因此建議曾發生妊娠性糖尿病的婦女,產後一個月及每年都要進行追蹤檢查比較安全。

預防全身併發症 需定期追蹤

糖尿病的傷害主要在血管,當小血管、微小血管損傷稱為「小血管病變」,大血管受傷害時,稱為「大血管病變」,大血管病變即腦中風或是心血管疾病、周邊動脈阻塞疾病,由於其致命性高,過去大家多重視糖尿病引起的大血管病變,但小血管病變像是造成視網膜病變引起失明,以及腎病變則是國人洗腎的主要原因,都大大影響了糖尿病患者的生活品質與壽命。統計顯示,血糖控制不佳的病患,約有8成會合併視網膜病變,而4成的患者則會有腎病變。近年來的糖尿病照護中,已經特別注意這些併發症,所以當患者在醫院被診斷出有糖尿病,一般醫師都會請患者同時去加掛眼科,檢查眼底是否已經有發生病變,並定期進行尿液蛋白質之篩檢。

由於糖尿病患者等於身體所有組織細胞都泡在高血糖的「糖水」裡,人體就像被醃梅子般醃漬著,患者的周邊血管也容易阻塞,產生神經病變,加上下肢等周邊組織缺血,造成手腳麻痛等神經症狀。另外神經病變也會對各個臟器及腸胃道蠕動產生影響,患者會有噁心嘔吐、便秘及排尿不乾淨,男性還可能合併男性性功能障礙,微血管病變也可能引起皮膚病變,患者往往有皮膚易乾裂等問題。可以說糖尿病的併發症,全身無一倖免。

因此一旦確定罹患糖尿病,每年均應定期做各種併發症篩檢,針對糖尿病腎病變,每年要進行一次尿液分析檢查,以及測量尿中白蛋白排出量。眼底視網膜檢查則依何種糖尿病和視網膜病變的程度決定檢查的時程。

糖尿病神經病變評估也是每年一次可採用單股纖維,或音叉震動感評估病人的感覺神經。評估是否有周邊血管病變,除了詢問患者有無間歇性跛行病史外,每年還要做一次足踝與動脈收縮壓比值。至於要預防大血管病變,需經常量血壓,定期檢驗血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇,以及三酸甘油酯。

很多糖尿病患者常抱怨手腳麻痛,目前的治療通常是使用抗癲癇等藥物改善,但是效果很有限。澳洲今年核准一種降血脂藥物有助治療視網膜病變,但國內目前尚未核准。現在也有利用下肢血管置入支架治療,或是下肢血管重接的方式來改善下肢血管阻塞。

治療首重控制糖化血色素

糖尿病無論是口服藥或是注射胰島素,治療的主要目的是控制血糖、糖化血色素一般要控制在7%以下,對患者來說,治療對生活的干擾愈少愈好,所以一般都會先以口服藥為第一線治療,通常口服藥採一天一次或兩次,另外,也要依照患者的腎功能狀況來選擇用藥,如果患者腎功能不佳,腎臟排泄的藥物可能會累積而造成副作用,應調整口服藥物種類或劑量,也可能會改以注射型胰島素治療。

糖尿病藥量要適時調整

糖尿病患者按時用藥是控制病情的不二法門,不過要注意的是,當患者突然生病時,就要密集監測血糖,因為發生感染時,有些患者因為身體發炎性反應,血糖會突然飆高,即使患者都沒吃飯,血糖仍居高不下,此時不僅不能忘記用藥甚至要加量。但當患者食慾不振,或是發生腸胃炎嚴重腹瀉,可能會造成血糖下降,若未監測血糖仍持續用藥,可能會引起低血糖,所以當糖尿病患者發生急性疾病時,最好要密切監控血糖值,來配合是否要減藥量或是增加藥量。

而患者腎功能下降時,可能也要減藥。另外,當患者搭配飲食控制及運動,減重5公斤10公斤時,血糖通常也能獲得良好控制,如果監控血糖及糖化血色素均很正常時,有機會在醫師指示下停藥。

 

Q:糖尿病不能吃甜食?以代糖代替會比較好嗎?

A:糖尿病患者因為胰島素利用不足或是分泌不足,甜食內簡單的醣類會造成血糖快速上升,讓病情更難控制,因此建議不要吃太多甜食。代糖不會使血糖上升,是糖尿病患者想要吃甜味口感時的替代選擇。不過若糖尿病控制良好,甜食並非絕對禁忌,但目前市面上很多甜食使用的是果糖,研究顯示長期食用果糖對健康可能有不良影響,包括肥胖與尿酸過高,必須注意。

Q:當被告知需注射胰島素時,表示糖尿病很嚴重,這一生就得與胰島素為伍?

A:一般來說,如果糖尿病患者的口服用藥已經用到最大量仍無法達到有效控制糖尿病時,才會建議利用注射胰島素的方式控制糖尿病,因此若醫師建議患者需注射胰島素才能控制糖尿病時,通常也表示患者的病情比較嚴重。但是也有些患者是因為腎功能不佳,有些口服藥可能不合適,會建議採用注射胰島素方式控制,也有患者是在急性期,因為血糖太高,必須更快把血糖降下來才會建議注射,病情控制好了,可能出院後就不必再用藥。

糖尿病是慢性病,無法「治癒」,只能期待用最少的藥物就能控制病情。最好同時配合減重、運動、飲食節制不過量等來控制病情,但也有病人因減重、運動、飲食節制得宜,減藥、停藥或停打胰島素的。

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楊偉勛

臺大醫院內科部代謝內分泌科主治醫師、臺大醫學院臨床醫學研究所暨醫學系教授