傷口小、免插管、恢復快 肺癌手術大躍進

分類 專題報導 - 呼吸道與肺

諮詢╱陳晉興(臺大醫院創傷醫學部主任、臺大醫學院外科教授)

撰稿╱徐瑄礽

64歲的吳先生平時對於健康新聞很關心,最近看到不少名人都罹患肺癌,很擔心自己是否也會中獎,決定要安排一天檢查,還說服太太跟他一起去。結果兩人做了低劑量電腦斷層檢查後,吳先生沒發現異常,反倒是太太檢查出有肺腺癌!所幸發現得早,腫瘤只有0.4公分大,醫師利用胸腔鏡手術順利切除。夫妻倆不禁慶幸幸好有做低劑量斷層掃描,加上現代醫學進步,才能讓罹患了肺癌的太太手術兩天後就出院回家,恢復神速。

肺癌是國人十大癌症死因第一名,每年有超過一萬個新病例,超過9千人死於肺癌,而且台灣肺癌患者不抽菸的比抽菸還多,女性肺腺癌也比男性多,醫學界還在積極尋找病因,目前推測可能和空氣污染息息相關,尤其女性待在室內時間較長,暴露在含有石棉建材裝潢下的風險增加,可能是女性肺癌的原因。

肺癌死亡率之所以居高不下,就是因為多數病例都太晚發現,若要早期發現,只有靠低劑量電腦斷層檢查,而唯有早期發現,才有機會接受傷害性較小的微創手術。

早期胸腔手術 傷口長達25公分

人體肺葉分成左右兩邊,右邊有3片肺葉、左邊有2片肺葉,過去肺癌篩檢都靠胸部X光,發現罹癌時通常較為晚期、腫瘤較大,為確保「除惡務盡」,必須開大刀做肺葉切除術,也就是切除整個肺葉。

手術時必須從患者胸部後側方的肋骨間隙切開進入胸腔,因為這個縫隙只有1至2公分寬,所以必須鋸斷第5或第6根肋骨,再利用開胸器把肋骨間隙撐開,將病灶處的肺葉全部切除。手術會留下大約25公分的傷口,從側胸一直延伸到後背。術後肋骨一段時間後會自動癒合,但傷口會相當疼痛,且因採取插管麻醉,還可能傷及氣管喉嚨,手術後通常得住院兩週才能出院。近年來肺癌手術已很少需要如此大費周章,朝向更安全、傷害更少的趨勢。

趨勢一:單孔胸腔鏡手術 傷口小恢復快

對於初期肺癌,大多可採用胸腔鏡手術,最多留下3個各約1.5至2公分的小洞,若是管徑更細的迷你胸腔鏡,傷口更可以小至0.3公分。

此外,病患腫瘤若只有0.5公分至1公分,甚至可採用單孔手術,只留下一個小洞(約2公分)的傷口,稱為單孔微創手術。手術時,醫師透過裝置在內視鏡上的攝影機觀察病灶,而細長、精巧的器械則取代手術者的雙手,經由肋骨之間的空隙伸入。

手術前會先安排患者照電腦斷層,透過電腦斷層導引做立體定位,找出腫瘤位置後加以染色,醫師切除染色部位的組織後,將切下來的組織從皮表洞口取出即可。

趨勢二:切除範圍盡量減少

此外,隨著早期肺癌偵測技術演進,肺臟切除的範圍也可以盡量減小,保留更多肺部功能。2公分以下的腫瘤,可以只切除病灶及周圍局部,稱為楔型切除術,或是只切腫瘤所在位置的2分之1或3分之1肺葉,稱為肺節切除術,這兩種方式都可以保留較多的肺功能。

若腫瘤大於2公分,因擔心淋巴結轉移,大多需要做肺葉切除加淋巴結切除手術。

但若年紀大、心肺功能不好,為避免手術危險性,切除範圍就會少一點。例如曾有一名80多歲阿公,2個月內體重下降8公斤,檢查發現肺腺癌已5公分,考量阿公年紀大,又剛放心臟支架,本來應該做肺葉切除,擔心切除範圍太大影響病人生活品質,所以最後選擇使用胸腔鏡進行肺節切除術,減少切除範圍、降低傷害。結果阿公術後6天就出院,恢復的也不錯,還能自己爬上3樓。

但如果腫瘤真的太大,就可能需要雙肺葉切除甚至是全肺切除,只是當肺葉切除超50%,危險性將大幅提高,喪失肺功能的程度也可能高達2成5到5成5,因此只有靠早期檢查早期發現,才能採用較安全的微創手術,也才能降低手術危險性。

趨勢三:免氣管插管麻醉

至於麻醉方式也大幅改善,傳統胸腔鏡手術要插一種特殊的雙腔呼吸管進行麻醉,因為管子口徑很粗,喉嚨容易受傷,現在進步到可以不插管麻醉、用注射麻醉藥的方式讓病人只是睡著,仍有自主呼吸,有點類似在做無痛胃鏡、無痛大腸鏡,所以病人可以很快恢復。

還有一種方式是讓病患在清醒狀態下接受手術。由麻醉科醫師在病患胸椎置入硬脊膜外導管施打止痛劑,並在手術傷口注射局部麻醉劑,手術過程病患都是清醒的,還可以跟醫師溝通聊天,手術時間在一小時以內結束。因為只有傷口局部麻醉,所以病患手術當天就可以開始進食,術後第二天就康復出院。

免插管麻醉可降低風險

由於肺臟切除手術本身就會讓病人的肺功能變差,病人會呼吸困難、容易喘,尤其患者如果本來肺功能就不好、身體虛弱,麻醉時身體很多功能暫停運作,心臟比較無力、腸道功能低,呼吸功能也處於靜止狀態,年紀大的患者就可能併發血管阻塞等風險,免插管麻醉的好處就是可以降低這類風險。

因為影像醫學及麻醉技術的多方配合,臺大醫院自2009年至今,已有800多個肺癌病例是使用單孔、免插管的迷你微創手術,吸引韓國、中國大陸和瑞士醫師競相來台學習。單孔免插管的手術約3天就可以出院,比起傳統手術需住院兩周縮短許多,且技術還在持續進步中,未來還可能利用電燒方式治療,從單孔手術變成「無孔手術」,甚至在門診就可以施作。

少數情況仍須傳統開胸手術

胸腔迷你微創手術不僅可以用於肺癌治療,也適用於食道癌和縱膈腔手術、自發性氣胸、手汗症治療、胸腺切除、肺泡性疾病治療等,另外也可作為診斷工具,診斷如瀰漫性肺部疾病、單發性及多發性肺部結節、縱膈腔腫瘤或淋巴結腫大、及肋膜腔疾病的診斷等。

不過有些需要大量縫合及綁線的手術,如氣管及支氣管手術,或之前曾接受開胸手術而造成肋膜腔內極度粘黏時,可能還是必須採取傳統開胸方式。而急性大量出血或病灶與大血管貼近且界限不清時,也不宜採用胸腔鏡手術,以避免因內視鏡視野不清晰及器械感覺不靈敏而誤傷重要組織,引起嚴重的併發症。

 

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圖說:肺癌手術的趨勢是傷口愈來愈小、愈來愈少,未來還可能利用電燒方式治療,從單孔手術變成「無孔手術」,甚至在門診就可以施作。

 

 

 

 

 

Q、達文西機器手臂也會運用在肺癌手術上嗎?

A、使用達文西機器手臂治療肺癌,病患身上必須開34個小洞伸入器械,且患者得全身麻醉,費用也較高。對於早期肺癌,目前使用胸腔鏡手術已可做到只需開一個洞的單孔手術,且病患可免氣管插管麻醉,所以若病況許可,以單孔免插管胸腔鏡手術治療較佳。達文西機器手臂則可以選擇性使用於需要複雜縫合技術的肺癌手術。

 

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陳晉興

臺大醫院創傷醫學部主任、臺大醫學院外科教授