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第57期

出刊日：2021-07-15

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可能致命的血栓如何治療、防範？

國內外陸續有民眾施打新冠肺炎疫苗後出現血栓問題，且罹患新冠肺炎本身就會引發血栓，引發各界關注血栓的問題；究竟什麼是血栓？為何會產生？又該如何治療？
 
諮詢╱李任光（臺大醫院內科部主治醫師）、周聖傑（臺大醫院內科部血液科主治醫師）
撰稿╱陳麗婷、黃靜宜
 
張先生腿部酸痛好一陣子了，懷疑是坐骨神經壓迫導致的，因此尋求復健治療，但遲遲未見改善。後來有次因其他疾病就醫，護理師發現他的腿部血壓量不到，醫師再安排抽血、超音波等檢查，才發現他的腿部動脈血管被血栓堵住，血流流不下去所以量不到血壓，而這才是他長期以來腿部酸痛的原因！
 
血栓簡單來說，就是血塊不正常地凝結在血管中，一旦產生，就可能阻塞血管，引發各式各樣的問題。不過血栓是一個籠統的名稱，可大致分為靜脈與動脈兩大類，兩者的形成原因有所不同。
 
1. 靜脈血栓
靜脈發生血栓的原因在於血液滯留加上容易血栓的特質，因此長期不活動所造成的血液滯留與血栓的風險有關，例如有些人因故需長時間臥床，就容易形成血栓，還有所謂的「經濟艙症候群」，即長時間坐在狹窄的經濟艙中無法活動而引發靜脈血栓。易血栓的體質則因人而異，一般認為西方人（白種人）有較高比例的易血栓體質，但台灣仍有不少靜脈血栓病患。血栓的風險也會隨著年齡而逐漸增加，另外懷孕、手術、癌症或口服荷爾蒙等，都會增加靜脈血栓的風險。
 
靜脈血栓常見的部位是下肢深層靜脈血栓及肺栓塞。下肢靜脈血栓會出現單側腳痛、腳腫等症狀。有時第一時間難以察覺真正病因，可能會以為是神經或肌肉的問題，繞了一大圈後才發現是血栓作怪。肺栓塞則會出現呼吸困難、缺氧咳血等症狀，還有其他罕見部位的血栓例如腦部靜脈竇血栓、腹內血栓等，因為症狀與其他常見疾病類似，診斷較為困難。
 
 
2. 動脈血栓
動脈血栓通常較具有立即危險性，可分為兩大類。其一是心房顫動引發。因為心房快速、不正常的跳動，心房收縮功能失常，血液無法有效輸出，久而久之容易形成血塊；而當血栓跑到腦部，便可能引發腦中風；跑到腎臟動脈就會造成腎臟缺血、腎功能受損。
另一種動脈血栓主要是因為血管壁上的膽固醇堆積造成斑塊，一旦斑塊不穩定、破裂，其中有許多物質會在局部讓血小板凝結成血栓，引發的疾病最常見的就是心肌梗塞。尤其高血壓、高血脂、糖尿病等高危險族群，應特別當心。
 
 
影像學檢查 揪出血栓利器
 
若患者因腳腫等症狀就醫，醫師懷疑可能是血栓阻塞時，通常會抽血檢查血液中D-dimer蛋白，若發現此濃度上升，代表可能有血栓發生。不過，因為此一蛋白濃度檢查的敏感度高，但特異性不夠，也就是許多狀況均可能導致其濃度上升，因此，通常會再安排影像學檢查，如超音波、電腦斷層、磁振造影等，進一步確認。
 
血栓抽吸術 藥物之外的治療選項
 
由於血栓所造成的疾病或併發症通常較危險，例如下肢血管阻塞、心肌梗塞、中風、肺栓塞等，因此，一旦發現血栓應立即接受治療。
 
靜脈血栓與心房顫動所引發的血栓，主要使用抗凝血劑藥物治療；若是心肌梗塞此種因斑塊破裂造成的血栓，則使用抗血小板藥物治療。除了藥物，也會視患者疾病的嚴重程度使用介入性的治療，也就是藉由導管手術將血塊溶解與將血塊吸出兩種方式。
 
用導管治療血栓的做法與心導管置放支架類似，都是從鼠蹊部放入導管，沿著血管找到血栓處。若是採用溶解血塊的方式，利用導管找到血栓的位置後，可以直接針對血栓處局部投予血栓溶解劑，讓血栓逐漸溶解。直接針對血栓而非從周邊投入藥物的好處是，可以減少因為從周邊靜脈注射血栓溶解劑造成身體其他部位出血的風險。
 
將血栓吸出的方式，則因儀器廠牌不同而略有差異，例如有些儀器是在導管前端裝置刀片或水柱噴射，可將血栓絞碎，再如同吸塵器般，將絞碎的血塊吸出來。此種血栓抽吸術有分健保給付的器材與自費器材，自費的導管具有電動馬達，吸出血栓的效率較高；健保給付的品項則需靠手動真空幫浦去吸取血栓，比較可能吸不乾淨；吸出血栓的器械也分為直接將大血塊吸出，或將血塊絞碎後再吸出等方式，因此，治療前需評估病人的疾病狀況適合哪一種，並詢問患者希望選擇的方式。要知道血栓有沒有清乾淨，可以透過血管攝影或超音波、電腦斷層等檢查得知。
 
心肌梗塞也可以考慮用「吸」的將血栓吸出，但吸出血栓後，仍須針對血管的狹窄問題處理，如果病人血管狹窄嚴重，還是得放置心臟支架撐開，讓血流通暢，避免再度堵塞。
 
如何預防血栓？若屬於容易引發靜脈栓塞的體質，則應盡量避免久坐不動，服用可能引起血栓副作用的藥物也要注意。預防動脈血栓方面，最重要的是控制高血壓、高血脂及高血糖等三高，若有心房顫動問題，應遵照醫囑按時服用抗凝血藥物。
 
血栓治療後是否會復發？就看血栓的危險因子是否消除，例如三高等問題有沒有改善；再者是必須定期回診及規律用藥，才能預防血栓發生。
 
BOX
新冠肺炎及新冠肺炎疫苗引起的血栓又是哪一種？
 
新冠肺炎是一個特別容易引起凝血功能異常的感染症，部分病情嚴重的病人有可能造成免疫的失調，進而活化凝血，引起靜脈血栓、肺栓塞等。不僅僅是大血管的阻塞，在肉眼不見的小血管，也可能因為新冠肺炎引起的反應，產生許多微小血栓，造成器官受損甚至衰竭的情況。特別的是，新冠肺炎進展到比較嚴重的病況時，不只容易血栓，也會因為凝血因子的消耗而變得容易出血，造成治療上兩難的困境。研究顯示，抗凝血劑可能對新冠肺炎造成的血栓與微小血栓有幫助，但仍要注意出血的問題。
 
最近國內外皆傳出施打新冠肺炎疫苗後引發血栓及血栓併血小板低下症候群（Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome, TTS）之案例，目前所知案例幾乎都是接種腺病毒載體疫苗（AZ、嬌生）之後，約4～28天內發生。不過，發生率估計小於十萬分之一，遠低於罹患新冠肺炎後得到靜脈血栓的機率（約百分之十幾）。TTS多半發生在罕見的區域，比如腦內靜脈竇、腹內肝門靜脈等，但也有比較常見的區域如肺栓塞和動脈栓塞等，共通點是都有合併血小板低下。因為相當罕見，目前尚未找到特定危險因子。
 
對於TTS的治療，目前台灣疾管署已經與台灣血液病學會及血栓暨止血學會，共同擬定了治療指引。此種疫苗引起之血栓非常罕見，而且只要依照指引及早發現、診斷、正確治療，可以獲得妥善控制。

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