「吞抹落…」 吞嚥困難怎麼辦？

 

 

 

剛過80歲大壽的李爺爺，近日吃東西或喝水的時候，三不五時就會嗆到，吞嚥食物也感到吃力，心想果然年紀大了愈來愈不中用，也愈來愈害怕吃東西；李爺爺的兒子覺得爸爸老是嗆到不是好現象，擔心是不是有什麼病變。所幸他帶爸爸就醫後，醫師告知是生理上的退化，建議李爺爺可學習一些增強吞嚥功能的運動及進食技巧，重拾吃的樂趣。

 

  吃東西或喝水嗆到，不管是年輕人或老年人都難免會發生，不過如果頻率增加，或合併「吞東西有困難、卡卡的、有異物感」等症狀，就要小心，最好就醫檢查。

 

  對醫師來說，當病人自述有吞嚥困難的現象時，首先會評估是生理性或病理性的問題。就像有些人會覺得自己年紀大、走路走不動，但是走不動的原因是因為年紀大退化，或是因為心臟、關節有問題，必須要鑑別原因；吞嚥困難也是一樣，醫師會先鑑別病人是因為年紀大自然退化，或是因為疾病引起的吞嚥困難。

 

 

如果因罹患某些疾病導致吞嚥障礙，就不能當作生理性的退化，必須進一步就醫治療。最常見會引起吞嚥障礙的疾病有：

 

  1. 腦部的疾病。吞嚥是由腦部來控制的，包括大腦皮質和腦幹，如果病人曾經腦中風或腦部受到外傷，有可能因此影響吞嚥功能。此外，如果腦部有退化性疾病，例如有失智症或是巴金森氏症，也可能產生吞嚥障礙的症狀，尤其這種退化是緩慢進行的，有時容易忽略，要特別注意。還有一些病人是早期的運動神經元病變，因神經已經在退化，會從說話不清楚、吞嚥困難等症狀開始表現。

 

  2. 喉嚨構造上的異常。臨床上最常見的是頭頸癌腫瘤的病人，因為曾經開過刀、接受過放射線治療，在5到10年後，喉嚨的構造會慢慢纖維化，產生吞嚥障礙。雖然療程結束後中間有一段時間是沒有問題的，但這類病人因曾接受過放射線治療，一旦有吞嚥障礙，不能當作是生理性的退化，應就醫確認。也有人突然出現吞嚥困難，一檢查發現是喉部長腫瘤。

 

  3. 咀嚼的問題。有些人是口腔或牙齒有問題，導致無法咀嚼食糰，也會有吞嚥障礙。

 

  如果有上述疾病，應好好就醫治療；醫院復健科也會視病人情況，提供各種多樣性的吞嚥障礙復健課程。如果沒有特殊疾病，吞嚥困難則多半是年紀大生理退化所致。

 

 

有時候不容易判斷老人家吞嚥功能究竟是不是出了問題，以及嚴重程度，所以有一些吞嚥障礙的評估工具可使用。

 

  日本有一個簡單的EAT-10量表，總共有10個題目，可以用來做吞嚥障礙的篩檢。分數從0（沒有）到4分（嚴重），由病人自我評分，若10個題目加總的分數大於3分，建議就醫檢查。EAT-10的10個題目如表格。

 

  當有以下情形，加上EAT-10量表大於3分，就高度懷疑有吞嚥障礙，建議就醫評估：

1每次吃東西都會嗆到。

2每次吃東西時，一口飯要吞好幾次。

3每次吃完東西後都覺得喉嚨有東西。

4每次吃飯後都有水泡聲。水泡聲就是口中好像有痰的感覺，表示有食物掉到氣管。

5 不明原因的發燒。

6 不明原因的體重減輕。

 

  還有進一步的測試方法，例如反覆性的口水吞嚥測驗（Repetitive Saliva Swallowing Test，RSST）。請受試者吞口水，計算在30秒內共吞幾次。根據日本研究，一般人平均可以吞5次左右，若小於3次就不正常。不過如果本來就容易口乾的人會有影響，有免疫性疾病缺少口水的人就不適用。

 

  另外也可以採用喝水測試，對有吞嚥困難的人來說，喝水是最困難的，因為很容易跑到呼吸道去。這部分會在醫院由專業人員執行，如果能通過此一測試，吞嚥多半比較沒問題。

 

 

 

如果病人來到醫院檢查吞嚥問題，最簡單是由醫師進行理學檢查，在台灣大多由復健科醫師來執行，但缺點是各醫師的經驗值不太一樣。

 

  目前吞嚥障礙最標準的檢查方式是「螢光錄影吞嚥檢查」。檢查時會讓病人吞下不同黏稠度的鋇劑，藉由影像看病人「吞」下去的肌肉動作，不過缺點是有X光暴露，以及鋇劑畢竟並非真正的食物。

 

  此外還有內視鏡吞嚥檢查、口咽壓力檢查、超音波和血氧飽和度檢查等。內視鏡吞嚥檢查也是讓病人吞染劑或有顏色的食物，同時放入內視鏡，看吞嚥的過程中食物有沒有跑到氣管或滯留。執行良好的內視鏡吞嚥檢查和螢光錄影吞嚥檢查一樣準確，不過最大的缺點是，如果在吞的過程中食物跑到氣管的瞬間，內視鏡無法直接看到，只能從吞完之後氣管有沒有東西來推測。

 

 口咽壓力檢查是放一根管子到咽喉去看吞嚥的壓力指數，不過這個檢查在台灣較少做。超音波檢查是最新的發展，全世界只有一、兩個國家有能力進行，臺大醫院目前也在此領域致力研究發展，並與產業界攜手開發工具，希望未來能建立新的檢查標準。血氧飽和度是以結果回推，也就是當病人嗆到的時候，血氧飽和度會下降，當吃飯的時候血氧飽和度下降，就代表病人可能嗆到了，主要作為監控使用。

 

 

一旦檢查確認有吞嚥障礙，該如何治療？可分為直接治療法和間接治療法兩大類。不過通常都是雙管齊下、二線並行。

 

  直接治療法是給予病人最適合的食物，例如若病人每次喝水都會嗆到，進食固體食物就很順利，可以在水中加入增稠劑，改變食物的型態。或是建議病人採取較不易嗆到的姿勢或方式，例如喝水的時候頭不要抬高，或是吃東西的時候用力吞等。不過這樣的方法較適用於吞嚥問題不是很嚴重的病人。

 

  間接治療法主要是訓練病人的肌肉，所以病人一定要能夠配合，如果是失智症病人就不適用。例如社區中常有語言治療師推動「呷百二吞嚥健康操」，藉由「透早起床笑咪咪」、「嘴唇尖尖親五下」、「舌頭伸長推到底」、「舌頭轉轉很有力」、「臉頰鼓起變氣球」、「大口嚼嚼用力吞」等6個口訣，搭配動作，教導長者運動吞嚥肌肉。

 

  當然，在醫院內也有更多針對病人個人問題的特殊化訓練，例如一些訓練咽喉肌肉的運動，或是借助肉毒桿菌的幫忙將環咽肌放鬆，不過這就需要復健科醫師的專業評估，給予個人化的建議及治療。此外，要注意的是，任何復健包括吞嚥在內，有兩個重點，一是反覆做，二是要做對，才能達到效果。

 

 

如果因為吞嚥困難就減少攝食，會陷入惡性循環。有些年長者因為蛋白質攝取不足罹患「肌少症」，除了走路比較沒力之外，口腔的肌肉也會受影響。如果因為吞嚥障礙而不敢吃，肌肉萎縮、體重減輕的速度就越快，離正常生活品質的距離就越遠。有些病人甚至因為吞嚥障礙不敢喝水，最後全身脫水送醫急救，或是送醫後被評估要裝鼻胃管，對生活影響更大。

 

  所以，有吞嚥障礙的年長者，千萬不要因此害怕吃東西，只要選擇適合的食物，並且注意一些進食技巧，一樣可以保有所需的營養。例如固體和液體食物分開吃；吃東西的時候要專注，不要因其他事情分心；食物先在嘴巴裡「含」一下，準備好再吞。此外，在吞的時候用力一下，咽喉的上升就會比較快速。

 

  對於有吞嚥困難的人，如果暫時改變不了生理上的問題，但又不能不吃東西，改變食物也是一個方法。目前國際上有吞嚥障礙飲食標準（The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative, IDDSI），是由國際吞嚥障礙飲食標準化組織制訂，將食物依質地、黏稠度分為0～7級，第0級是流速如水，第7級是食物原形的常規食物，透過螢光攝影吞嚥檢查可以判斷病人適合吃哪個等級的食物，家人和主要照顧者就能依照病人的吞嚥能力，給予適當級數的食物。

 

  家人除了可以用果汁機把食物攪碎以利吞食外，坊間也有廠商開發「吞嚥障礙飲食」，料理包上會載明適合的IDDSI等級，且經營養師調配，可幫助有吞嚥障礙的病人攝取到足夠的營養，維持身體機能。