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【減少重症、死亡為要務!】感染Omicron如何治療?痊癒後也可能後遺症纏身?

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國內自2022年5月起又進入另一波新冠肺炎疫情,此次主要流行之病毒株為Omicron變異株,其引起症狀較為輕微,但傳染力強而難以抵擋;防疫政策也因而走向以防重症、死亡為主,不以清零為目標。
 
諮詢/劉旺達(臺大醫院內科部感染科主治醫師、臺大癌醫綜合內科部主治醫師)、王振泰(臺大醫院內科部副主任、臺大醫學院內科臨床教授)
撰稿/張雅雯、黃靜宜
 
新冠肺炎(COVID-19)疫情自2019年底開始蔓延,隨著新冠病毒(SARS-CoV-2)不斷有新的變異株出現,從Alpha、Delta到Omicron,症狀表現與嚴重度也有明顯改變。
 
染疫後多數為輕症
少數為中重症
 
2022年主要流行之Omicron變異株的傳染力更勝以往,然而感染Omicron相較於感染Alpha、Delta來得症狀輕微,且無症狀的比例大幅增加。依據台灣目前感染資料,99%都是無症狀或輕症患者,不到1%是重症患者;然而因為Omicron傳播力強,當病患人數如海量般湧現時,由於母數龐大,即使重症比例少,重症的病人數量仍相當可觀。
 
有重症風險因子需注意
可於輕症階段服用抗病毒藥物
 
哪些人染疫後,比較可能演變成這不到1%的重症患者?根據我國「新型冠狀病毒感染臨床處置指引」第17版更新資料,目前有實證支持的重症風險因子包括:年齡 ≧65歲、癌症、糖尿病、慢性腎病、心血管疾病(不含高血壓)、慢性肺疾(間質性肺病、肺栓塞、肺高壓、氣管擴張、慢性阻 塞性肺病)、結核病、慢性肝病(肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝病與免疫性肝炎)、失能(注意力不足及過動症、腦性麻痺、先天性缺陷、發展或學習障礙、脊髓損傷)、精神疾病(情緒障礙、精神分裂症)、失智症、吸菸(或已戒菸者)、BMI ≧30(或 12~17 歲兒童青少年 BMI 超過同齡第 95 百分位)、懷孕、影響免疫功能之疾病(HIV感染、先天性免疫不全、實體器官或血液幹細胞移植、使用類固醇或其他免疫抑制劑)。
 
其中老年人與慢性病患是最為顯著的風險指標,也是病人數相對大宗的族群;孕婦也要特別提高警覺,因為一旦染疫,用藥的限制較多。另外我國從實證資料研判,吸菸者有較高的風險,所以也將吸菸列入;BMI ≧30的肥胖症列為風險因子,除了參考國外經驗,也是從以往季節性流感來的經驗。
 
有上述重症風險因子的人,也是此波疫情中可於輕症階段使用抗病毒藥物的族群。
 
疫苗打滿3劑
可預防有症狀的感染或重症
 
除了上述具有重症風險因子者之外,一些研究及臨床經驗都發現,疫苗未打滿3劑者,感染後變成重症的風險會比打滿3劑者來得高。雖然研究也告訴我們不論打了2劑或3劑疫苗,無法完全預防感染COVID-19,可是打疫苗對預防有症狀的感染或重症,還是有好處。
 
英國官方曾發布一份疫苗保護力的現實世界統計資料,以Omicron為例,打滿2劑疫苗3個月,對於需要住院程度的感染,保護力有65~85%;打滿3劑者更可拉高到80~95%;打滿3劑即使到4~6個月,對於需要住院程度的感染,保護力仍有75~85%,相比打2劑的55~65%,仍是高了一個等級,可見打滿3劑疫苗有其必要性。
 
Omicron病人居家照護
兩重點幫助及早揪出重症
 
在Omicron時代,多數染疫者都是輕症或無症狀,多半只需居家照護,但如何在如此龐大的病人數中及早「揪」出重症?有兩大重點:
 
一、要知道自己屬於哪種危險程度的人:
如果本身有重症風險因子就要特別注意,尤其是老年人,除了年齡是不利因素外,老年人往往伴隨多種慢性病或有癌症病史,感染後的重症風險就會大幅提升。所以符合重症風險因子的確診者經醫師評估後可於輕症階段使用抗病毒藥物。
 
 
至於比較年輕且沒有慢性病、加上打滿3劑疫苗者,絕大多數即使感染也是輕症,所以不用過於擔憂。儘管,仍有極少數的年輕案例染疫後因出現罕見併發症而演變成重症,甚至死亡。其實從過去流行性感冒疫情的經驗就已經告訴我們,年輕的健康人即使是一開始是輕症仍可能併發致命的併發症,只是很罕見;另一種可能性是有些年輕人並不如預期健康,體內潛藏著自己不知道的疾病。
 
二、辨識重症危險訊號:
目前臨床上觀察,感染Omicron病毒株由於重症個案較少,比起以往的病毒株發生所謂的「快樂缺氧」的狀況較少,但病人如果出現喘、呼吸困難、持續胸痛、胸悶、意識不清、皮膚或嘴唇或指甲床發紺等警示症狀時,這時要趕快送醫。
 
病程前期首重抑制病毒複製
抗病毒藥物為主要武器
 
從病毒致病機制來看,COVID-19病程前期多半是發燒、呼吸道症狀,與病毒的活躍複製有關,此時治療的重點是抑制病毒複製,所以對於在輕症階段符合用藥條件者,使用的武器主要是抗病毒藥物。單株抗體雖然也可以,但屬於注射藥物,且目前國內尚未引進針對Omicron的新一代單株抗體用藥。
 
絕大多數人只會停留在輕症階段,接著逐漸康復;少數病人病程進入後期,也就是進入中重症,這時病毒複製的角色已經變淡了,病人主要是受到體內失衡的免疫風暴影響,造成呼吸衰竭、多重器官衰竭甚至死亡,因此必須處理免疫的部分,兩個階段的用藥選擇截然不同。
 
病程後期處理免疫風暴
類固醇合併免疫抑制劑為武器
 
當病人需要使用氧氣、高流量氧或插管,表示進入COVID-19病程後期,面臨體內免疫失衡引發的免疫風暴,此時病人多半已經住院,治療武器是類固醇Dexamethasone合併免疫抑制劑,可降低重症病人的死亡率。免疫抑制劑的選擇包括靜脈注射的Tocilizumab以及口服的Baricitinib;其中需使用氧氣但未插管的病人,還可加用5天的抗病毒藥物瑞德西韋,加速臨床改善效果。
 
然而,定義病症屬於前期還是後期,目前沒有一個明確的指標,主要靠醫師的問診、臨床經驗判斷;發炎指數、病毒CT值等檢查也是很重要的參考。
 
要注意的是,許多重症患者的問題不僅來自於感染Omicron,而是這個感染把本來就有的慢性病拖垮,導致需要氧氣或呼吸器的幫忙。因此,如何能在早期對於有慢性病等重症風險因子者,就透過口服抗病毒藥物抑制病毒,預防演變成重症,是很重要的課題。
 
 
口服抗病毒藥需5天內服用
Paxlovid藥物交互作用多
 
Paxlovid(nirmatrelvir/ritonavir)口服抗病毒藥物的療效備受肯定,在臨床試驗中對於輕症且有危險因子的個案可降低89%的住院及死亡率。可是它有許多用藥禁忌,並且與許多藥物都會產生交互作用(Drug-drug interaction),包括心律不整藥物、抗癲癇藥物、降血壓藥、降血脂藥、抗結核藥、免疫抑制劑等等,種類非常多,因此醫師開藥前一定要檢視病人正在服用的藥物清單;如果病人無法暫時停藥,就要改用其他武器來治療COVID-19。
 
此外,Paxlovid還必須考量病人的腎功能如何,據此調整劑量。正常是早晚各吞3顆藥(包含2顆nirmatrelvir以及1顆ritonavir),但對於中度慢性腎衰竭患者(eGFR介於30~60),早晚要各扣除1顆nirmatrelvir;至於eGFR低於30的重度慢性腎衰竭患者或洗腎患者,則不建議使用。而藥物包裝的設計,可能讓腎友在服用藥物時吃錯劑量,也是在抗病毒藥普遍在社區使用時,必須面臨的挑戰。
 
圖說:Paxlovid包裝為上排為一顆ritonavir,下排為兩顆nirmatrelvir。
eGFR介於30~60者,下排的nirmatrelvir要拿掉一顆。
 
Molnupiravir
另一款口服抗病毒藥Molnupiravir,也是適合輕症病患使用的藥物,目前指引上建議若無法使用其他藥物者可適用。臨床試驗顯示,與安慰劑組比較,可降低31%的住院或死亡率。相比於Paxlovid不太有藥物交互作用是最大的優點,且副作用輕微,唯獨是對於孕婦因為藥物有致畸胎性所以不能使用。
 
這兩款口服抗病毒藥物必須在發病後5天內使用5天,才有預防重症的效益。
 
由於口服抗病毒藥物的用藥有時效性,為了及時送到符合用藥條件的居家確診病人手上,醫療體系建置了視訊問診後可取得藥物的取藥管道,指揮中心也在5月中旬陸續開放以電話問診代替或輔助視訊評估,以及確診者親友可代為前往防疫門診取得處方箋與領藥。
 
瑞德西韋(Remdesivir)亦可用於輕症與用氧病人
但屬於注射劑型
 
除了上述兩種口服抗病毒藥物,還有一種是注射型的瑞德西韋(Remdesivir),它是最早用來治療COVID-19的抗病毒藥,臨床上發現對於非常輕症的患者或是需要插管的病人,效益不那麼大,最能獲得此藥好處的對象是「需要用氧氣的肺炎」病人,注射五天,可加速症狀改善。
 
不過,最新研究發現,瑞德西韋在輕症治療也有一定角色。2022年初《新英格蘭醫學期刊》刊登一篇研究,發現對於12歲以上帶有重症風險因子者,發病後7天內施打此藥3天,與打安慰劑組相較,可以降低住院及死亡率。不過由於此藥需靜脈注射,只能在醫療院所施打,所以對於居家照護的輕症患者來說,口服抗病毒藥物Paxlovid以及Molnupiravir還是最方便的。
 
單株抗體要針對特定變異株才有效
國外已發展新一代藥物
 
同樣也是注射藥物,2021年Delta變異株流行時,單株抗體曾經是當紅的治療選項,然而單株抗體最大的缺點就是隨著病毒變異,藥物的效果也跟著下降,因此原本第一代複合式抗 SARS-CoV-2單株抗體 Casirivimab + imdevimab以及Bamlanivimab + etesevimab,已知對Omicron無效,所以指引上目前並不建議使用單株抗體來治療Omicron的病人。
 
國外現在發展出治療Omicron的新一代單株抗體藥物,但國內尚未引進。
 
註:國內尚未引進治療Omicron的新一代單株抗體藥物。
資料來源:劉旺達醫師、新型冠狀病毒感染臨床處置指引2022年4月19日第17版
 
 
康復後仍出現不適症狀
被稱為新冠後遺症
 
隨著全球感染COVID-19人數愈來愈多,有些人會完全康復,但也有研究發現至少3成病人持續在不同器官出現各種不適,這種情況也被稱為長新冠「Long COVID」,或是COVID-19 急性感染後徵候群(post-COVID condition)。根據WHO專家會議共識,COVID-19 急性感染後徵候群通常在確診或疑似 SARS-CoV-2 感染病患發病3個月後發生,症狀需至少持續2個月以上,且無法以其他病因解釋。
 
2021年9月《公共科學圖書館:醫學》(PLOS Medicine)期刊有一篇研究,針對273,618 名 COVID-19感染者進行為期6個月的回顧性隊列研究,統計這些感染者診斷後3至6個月內的相關症狀發生率。最常被提及的症狀包括:胸部╱喉嚨痛、呼吸異常、腹部症狀、疲勞、焦慮╱抑鬱、疼痛、頭痛、認知功能障礙、肌痛等。
臨床上觀察,的確看到一些重症患者痊癒後還是留下呼吸不順的後遺症;不過,這樣的後遺症也非新冠肺炎患者獨有,只要罹患過肺炎的病人都可能會發生,可以透過心肺功能復健改善。此外,由於新冠肺炎感染者必須被隔離,也有一些人因為隔離太久而產生了創傷後壓力症候群或憂鬱症狀,這也是可以理解的。也有病人反映染疫後會掉頭髮,推論與壓力或使用類固醇有關。這些症狀透過相關科別的治療,有機會獲得改善。
 
當然也有少數病人仍受到後遺症困擾,例如2021年的疫情較多病人有嗅味覺異常現象,曾有病人從事茶葉生意,嗅味覺一直未能恢復,對他的職業生涯影響就很大。
 
與新冠病毒因果關係未明
 
其實目前醫學界對於「長新冠」的致病機轉了解非常有限,研究上只知道跟COVID-19有時序上的關聯性,但究竟是否為新冠病毒導致,因果關聯性尚未確認,所以嚴格來說科學證據尚不明確。
 
事實上很多疾病都可能有所謂的「後遺症」,因此不需要過度放大新冠後遺症這件事,甚至陷入無謂的恐慌。衛福部於2021年12月13日公告辦理「COVID-19染疫康復者門住診整合醫療計畫」,許多醫院配合此一計畫提供相關治療。比如臺大醫院便設立了「新冠肺炎長期追蹤整合門診」,由個案管理師協助患者在同一個時間接受跨科別的醫師會診,免於患者奔波於各科門診。若染疫康復後仍有不適,不妨尋求相關醫療資源協助。