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十大癌症死因之首「肺癌」 60秒看懂3種晚期治療方法

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肺癌的標靶藥物已經進展到第三代,讓晚期癌友能夠爭取更多時間,不過最終仍將面臨抗藥性;而「免疫療法」也非人人有效,整體而言,晚期肺癌的續命武器變多了,但離治癒仍有一段距離;早期發現、早期治療仍是抗癌不二法門。

 

臺大醫院腫瘤醫學部主任、臺大醫學院腫瘤醫學研究所所長楊志新,接受《好健康》雜誌諮詢時指出,肺癌的高死亡率讓國人聞之色變,衛福部統計資料顯示,台灣一年有超過9千人死於肺癌,平均每天有25人死亡,高居十大癌症死因之首。但近年來肺癌的治療也有很大的進步,標靶藥物及免疫治療的發展,讓不少過去束手無策的病人有了新生機。

 

肺癌早期發現才有機會 開刀標靶藥物終究會有抗藥性

肺癌的治療有許多方式,要根除肺癌仍需靠手術或放射線治療,前提必須是早期肺癌(第一、二或第三期)。如果已有全身多處轉移,如第四期的晚期肺癌通常無法開刀,只好採取化療、標靶治療或免疫療法等「全身性治療」。

 

肺癌依病理表現可分為「小細胞肺癌」和「非小細胞肺癌」;非小細胞肺癌中,肺腺癌占6~7成。亞洲人的肺癌細胞常可驗出所謂「驅動基因突變」,針對不同類型的驅動基因突變,可以選用不同的標靶藥物。

 

晚期肺腺癌的標靶治療成效確實不錯,據統計約60~70%患者服藥後腫瘤會縮小一半以上、80~90%腫瘤可獲控制,只有約10%完全無效,且有效用的病人,多半服藥後短時間內就見成效。儘管如此,標靶藥物最後都會面臨抗藥性,失去藥效,「只是時間早晚的問題」,這也是目前肺癌治療的一大困境。

 

所以要了解,標靶治療仍有其極限,能夠不要罹病最好,一旦罹病也希望能早期發現、才能手術切除或使用放射性治療根除,預後才是最好。

 

肺癌的特性:具驅動突變基因

癌症細胞有很多突變、插入或遺失的基因,這導致許多細胞內蛋白質不正常的表現,就是癌細胞不正常增生的主要原因。最近十多年來,醫學界陸續發現肺癌存在許多很特別的突變基因,只要針對這突變基因使用正確的標靶治療,就可以把腫瘤好好控制。這些基因統稱「驅動突變基因」。

 

醫界認為「驅動突變基因」主導腫瘤細胞的不正常分化與生長,腫瘤細胞於是依賴這些突變產生的異常路徑存活,如果控制了突變基因異常路徑,就能相當程度抑制病情,這就是肺癌標靶治療的作用機轉。

 

這就如同一輛公車載滿了乘客,公車上只會有一位駕駛負責開車,這位駕駛就是「驅動突變」基因,乘客如同其他各種基因突變表現,但作用只有「敲邊鼓」;標靶藥物對付的就是這位駕駛,一但驅動基因被藥物控制,就如同駕駛不開車,公車就動不了了。

 

由於肺癌的特性,使得標靶藥物能夠鎖定目標,產生極好的效果,無奈的是,腫瘤細胞具有不斷變異性,就算打倒「駕駛」,車子暫時停下來了,但緊接著車上的其它乘客也可能取而代之成為駕駛,這就是標靶藥物最終會面臨失效的原因。

 

而要確認患者是不是適合標靶治療,就要確定有沒有「驅動突變」基因,特別是肺腺癌患者,檢測基因後才能使用相對應正確的標靶藥物。

 

EGFR及ALK基因突變最常見

研究顯示,肺腺癌病人的主要驅動突變基因分別是「EGFR(表皮生長因子受體)」和「ALK(間變性淋巴瘤激?)」,前者在東亞裔病人約占50~60%、後者約5%,目前健保有給付這兩大類標靶藥物。

 

肺腺癌還有其它驅動突變基因,例如ROS1、HER2、BRAF、cMET、RET、KRAS、NRAS、nTRK等,不過,不是每種都有標靶藥物可治療。例如KRAS基因突變就沒有標靶藥物可用。因此,目前治療肺癌的原則大致是:一旦確診是晚期肺腺癌或非鱗癌的病人,先檢測是否有EGFR、ALK突變基因。檢測費用健保並未給付,自費約1萬餘元(有些醫院會以研究經費或其它經費提供病人免費檢查)。如果這兩種基因突變都找不到,那麼就會建議採化學治療。

 

有些病人希望繼續找出是否有其它基因變異,可以做「次世代基因定序」(next generation sequencing, NGS)檢查。市面上也有一些其他檢測方法,如多重基因檢測突變特異性PCR等。不過這些檢查費用昂貴,且即便找到其它變異基因,也可能無藥可用、或藥物太貴。建議沒有EGFR或ALK突變的病人,可以盡量尋找可提供多種標靶藥物治療的醫院檢查,參加臨床試驗是取得昂貴藥物及尚未上市藥物的重要途徑。

 

標靶藥物「一代接一代」續命

目前健保給付肺腺癌第一線標靶藥物包括:

◎針對EGFR基因突變陽性的標靶藥物:第一代艾瑞莎(Iressa)、得舒緩(Tarceva),以及第二代的妥復克(Afatinib)。

◎針對ALK基因突變陽性的標靶藥物:第一代截剋瘤(Crizotinib)。第二代安立適(Alecensa)、立克癌(Zykadia)。

 

根據臨床經驗顯示,EGFR陽性患者,不論是使用第一或第二代藥物後,平均9個月至1年左右就會面臨抗藥性;其中,使用第一代EGFR標靶藥物後,約60%的患者會產生T790M抗藥突變基因。如果一旦檢測出T790M基因突變,可用第三代標靶藥物塔格瑞斯(Tagrisso)接力治療,不過此藥目前需自費,平均服藥後1年左右可能再次失效。

 

ALK標靶藥物也有同樣問題,服用第一代藥物後平均約1年時間就失效,因此有第二代標靶藥物安立適(Alecensa)、立克癌(Zykadia)問市,但不論是哪一種藥物,平均8、9個月又會失效。

 

肺癌的另一種基因突變ROS1,約占肺癌病人的1~2%,標靶藥物截剋瘤(Crizotinib)也有療效,但目前無健保給付,一個月藥費約30萬元。

 

標靶治療對於多數晚期肺癌的患者可視為「續命藥」,當藥物失效之際,一般建議化療,再接再厲抗癌;如果腫瘤轉移到腦或其它器官時,也可以先針對轉移的部位採取局部手術或放射線治療,再繼續使用原先的標靶藥物治療,直至標靶藥完全失效為止。

 

肺癌的免疫治療進展

晚期肺癌患者的另一條「生路」是免疫治療。目前衛福部已核准數種免疫治療藥物,可做為非小細胞肺癌的第二線治療。

 

這種免疫療法的治療機轉,簡單來說就是阻斷癌細胞上的PD-L1與人體免疫T細胞的PD-1結合,讓免疫T細胞能夠再度活化起來,藉由自身的免疫功能消滅癌細胞。

 

雖然原則上病人的癌細胞若PD-L1表現量高,用免疫療法可能較有效,但一般來說關聯性並沒有非常強;亦即PD-L1高的不一定療效好,PD-L1低的也不見得無效。整體而言,肺癌的免疫治療僅約10~20%左右病人有效果,加上很難預測哪位病人有效,藥物又非常昂貴,建議病人可尋找有進行PD1/PDL1抗體臨床試驗的醫院,看看有沒有適合自己病情的試驗加入。

 

適合標靶治療的族群 不一定適合免疫療法

有些患者標靶治療失效後,想轉而採用免疫療法,但研究發現,適合免疫治療的患者,與適合標靶治療的患者,常屬於「兩群不同病人」,這是因為通常腫瘤突變量愈大或抽菸的病人愈適合免疫治療,但適合標靶治療的患者往往是單一驅動突變,突變量較低,同時往往不抽菸。

 

也有研究發現,不抽菸的肺腺癌女性,大都帶有驅動突變,適合標靶治療;反之,抽菸量大的男性患者多半屬於麟狀細胞肺癌,比較適合免疫治療。

 

不過,無論如何,比起過去肺癌晚期無藥可醫的窘境,隨著肺癌新藥陸續開發,治療愈趨精準,現代醫療已能為肺癌患者爭取更多存活時間,這場與癌細胞的戰爭,武器不斷改良,勝率已提高不少。