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第31期

出刊日：2015-01-15

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臉部感覺功能大總管－三叉神經

三叉神經負責臉部的感覺，然而這條神經可能因為發生病變，導致出現陣發、劇烈的疼痛感，這種痛像被電到、像刀刺，患者可能因此不敢洗臉、不敢刮鬍子，面對電風扇的吹來的風也會痛到逃之夭夭，嚴重影響生活品質。
 
諮詢專家／趙啟超／臺大醫院神經部主治醫師、臺大醫學院神經科臨床助理教授
撰稿／張雅雯
 
陳先生最近右半邊的臉頰常常有莫名的陣痛，不過痛個幾秒後又好了，他以為是牙痛引起，但是牙科檢查沒有蛀牙等問題，後來他連刮鬍子也會誘發痛感，但是刮左臉又不會痛，擔心自己生了怪病，他趕快去看神經科，才終於診斷出是三叉神經痛。
 
三叉神經是第五對的顱神經，在臉的兩側各有一條，分別掌管各半邊臉，然後進入三叉神經節，再進入腦幹。之所以叫做「三叉」是因為有三條大的分支，分別為眼神經支、上顎神經支、下顎神經枝，從上而下約略分布在前額、臉頰、及下巴的區塊。
 
三叉神經主要有兩項功能：一個是運動功能。臉部肌肉可分為表情肌以及咀嚼肌，表情肌是顏面神經管理，三叉神經負責的是咀嚼相關的肌肉。第二個是感覺功能，也是三叉神經最主要的功能，包括臉部肌肉的本體感覺、觸覺、溫度覺以及痛覺等臉部所有感覺，都由三叉神經管理。
 

感覺缺損合併劇烈痛感

因此，三叉神經若受損，主要影響就是臉部的感覺功能，通常僅發生在單側。神經受損後呈現兩種症狀：一種是負向症狀，也就是感覺缺損；但同時又會產生正向症狀，也就是在沒有刺激的情形下，臉部也會感覺到麻、痛、電、熱的感覺，主因是神經受傷後，導致不正常地放電。
 
若拿一根棉花棒去碰觸患者的臉，三叉神經受損那側可能觸覺會減弱，但卻又同時感到劇烈刺痛，這是診斷神經痛時很重要的症狀。感覺神經傳導是從周邊分支進入到腦幹，路徑上任何一處受損，都可能有類似上述的症狀，若受損處愈接近腦幹近端，影響範圍可能愈大。
 

典型三叉神經痛源自血管壓迫

造成三叉神經受損的原因眾多，後天的疾病比如皰疹後神經痛，最常侵犯到眼神經支；頭頸部腫瘤，比如口腔癌、鼻咽癌可能壓迫或侵犯到這些神經；結核菌造成的腦膜炎以及多發性硬化症，很喜歡侵犯顱底，也會侵犯腦幹的神經。此外，外傷導致臉部血腫或骨折，也可能傷到三叉神經。
 
不過，造成典型三叉神經痛的原因，則是三叉神經的根部被血管壓迫。腦幹近端有許多血管經過，有些人血管天生比較長，隨著年歲增長，血管可能變得比較扭曲或彎成環狀，行經路徑太靠近三叉神經而造成壓迫，使得三叉神經產生病變而導致神經痛的發生。
 
典型的三叉神經痛通常發生在單側的上顎神經支與下顎神經支，推測可能跟血管壓迫的位置有關。症狀特色則是劇烈性、陣發性、短暫性、在臉頰及下巴處，因此可能突如其來出現像電到、刀刺的強烈痛感，但幾秒或幾分鐘後就停止，下次又突然發生。
 
因為這種痛感太明顯，許多患者的感覺缺損症狀反而不太明顯。這種痛感也可能因為外來的動作而加重，比如講話、微笑、吃東西，更嚴重者則是只要觸碰這側的皮膚，比如化妝、刮鬍子就會痛，最極端狀況就是連風吹、洗臉也感覺痛。
 
若是腫瘤壓到或是多發性硬化症、感染侵犯到三叉神經，則稱為症狀型三叉神經痛，與典型三叉神經痛的症狀大同小異，但是痛感可能會比較持續性發生，不過仍無法單靠症狀區分，臨床上會透過影像檢查，區別三叉神經痛是否有其他病灶引起，比如三叉神經若是被腫瘤壓迫，則需處理腫瘤才會改善這種神經痛。
 

抗癲癇藥是常用緩解藥

治療三叉神經痛的方法分為藥物與手術，一般會先用藥物控制，最常使用的藥物則是抗癲癇藥，第一線用藥是卡巴氮平（Carbamazepine），不過此藥物要注意三大副作用，包括嚴重的皮膚過敏－史蒂文生強生氏症候群、肝毒性以及血球數目減少，因此使用前要先做基因檢測，帶有過敏基因 「HLA-B 1502」則不建議使用，也必須定期做肝功能檢測以及血液檢查。
 
典型的三叉神經痛因為是血管壓迫導致，因此無法預防，單靠藥物也只能緩解，5年內再發的機率達6、7成。由於藥物的副作用大，臨床上建議藥物當急性治療用，而不適合當預防性藥物長期服用。
 

手術減壓或破壞神經助除痛

若藥物無法緩解神經痛，或出現抗藥性的患者，建議進行手術治療。手術分為顯微血管減壓手術以及破壞性的神經阻斷術，選擇哪一種，取決於每家醫院的設備以及醫師對手術的熟悉度。
 
顯微血管減壓手術就是將血管和神經兩者區隔開，避免血管繼續壓迫到神經。這種手術有根治的效果，但是手術的風險較高，需要全身麻醉、剖開腦部，國外報告手術約有0.5%的死亡率，且處理過程可能傷到其他神經，造成耳聾等副作用。
 
另一種手術法則是抑制三叉神經的功能來緩解痛感，現在最常使用的則是電腦刀，針對神經近端通往腦幹的區域，利用放射線將神經破壞，由於屬於非侵入性的治療，風險較低、比較沒有手術對象限制。

 

牙醫先檢查 避免與牙痛混淆

三叉神經痛主要發生在下顎神經支和上顎神經支，有時可能和牙痛混淆，兩者症狀上有些差異：比如牙痛是持續性疼痛，分布範圍侷限在特定位置，多半是咬東西等口腔內動作才會誘發疼痛。然而光靠症狀仍難以判斷，建議先請牙醫師確認，排除牙痛問題再轉到神經科。
 

健康Q&A

Q：壓力會引起三叉神經痛嗎？
A：文獻上沒有辦法證實壓力與三叉神經痛有關，不過疼痛和壓力往往互為因果，有神經痛的人、壓力往往很大，可能又加重神經痛的不適，臨床上發現神經痛患者，出現憂鬱情緒的比例很高。
 
Q：聽說有電腦刀，不用真的開刀也可以治療三叉神經痛，真的嗎？
A：電腦刀是一種放射線治療，確實不用真的開刀就可治療三叉神經痛，不過利用放射線線進行這種破壞神經的手術，可能會有局部臉麻、感覺缺損的後遺症，但是對於受不了神經痛的患者來說，未必是副作用。此外，電腦刀有一定比例會復發，且效果也比較慢顯現，通常在治療後幾個月才會緩解。不過因為電腦刀沒有侵入性，不適合開刀者也能做。
 
Q：治療三叉神經痛的藥物是否會傷肝？需要追蹤肝功能嗎？
A：最常用來治療三叉神經痛的藥物是卡巴氮平，由於有肝毒性，必須定期追蹤肝功能，一開始建議一個月檢查一次，連續看三個月若沒有異常，之後追蹤頻率可拉長為半年檢查一次。若患者本身是B、C肝帶原者，由於肝指數未必異常，因此仍可以使用這種藥物，但追蹤頻率需要密集一些，建議兩周就檢查一次，給藥也建議從低劑量開始，再視情況慢慢調高。若治療前肝功能已經不好者，建議使用其他毒性較低的藥物。

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