諮詢╱李麗娜（好心肝門診中心胸腔科特聘教授、輔大醫院檢驗醫學科主任及胸腔內科醫師、臺大醫院檢驗醫學部及胸腔內科兼任主治醫師、臺大醫學院檢驗醫學科兼任教授）

撰稿╱黃靜宜

 

時序入秋後，氣溫時涼時熱，稍一不慎就可能打噴嚏、流鼻水、咳嗽。如果只是感冒，休息幾天就會好，最怕的就是細菌或病毒入侵下呼吸道到肺部，引發嚴重的肺炎。

 

國人每年因為肺炎死亡人數，自2014年以後每年都破萬人，且一直增加，沒有減少過，2017年多達12480人。此外，與10年前（2007年）相較，當時肺炎是第6名（死亡率每十萬人口25.7），如今已上升至第3名（死亡率每十萬人口53）。

雖然癌症仍是頭號殺手，但癌症死亡率是下降的，肺炎卻仍持續增加，若以65歲以上人口之前3大死因死亡率10年變動觀之， 肺炎死亡率較2007年增55.7%，心臟疾病增16.3%，癌症死亡率則較2007年降11.6%。

 

在十大死因中，因肺炎死亡的年齡層明顯較高，肺炎死亡者的年齡中位數是85歲，死於癌症者平均69歲，而一般人死亡年齡中位數是77歲（2017年資料）。因肺炎死亡的族群呈現兩極化，除了65歲以上老年人，另一個就是兩歲以下幼兒。

 

肺炎，簡單地說就是病原入侵下呼吸道，引起肺實質的發炎性反應，病原可能是細菌，也可能是黴漿菌、病毒、黴菌等。細菌常見者如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、克雷白氏肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等；病毒例如流感病毒、腺病毒、巨細胞病毒等。

 

其實人的呼吸道天生有保護機制，比如鼻毛、氣管和支氣管裡的纖毛、呼吸道裡面的免疫球蛋白、巨噬細胞等，儘管空氣中每天都有各式各樣的細菌、病毒，隨空氣進入呼吸道，因為有上述保護機制存在，所以一般情況下不會得肺炎。但老年人和幼兒保護機制沒有這麼強，再者，老年人共病比較多，例如本來就有中風、心臟病、慢性阻塞性肺病、癌症，或是腎臟病、肝硬化、糖尿病等疾病，都會使老年人免疫機制更加下降，對於肺炎抵抗力特別弱。

 

像是糖尿病族群比較容易得到克雷白氏桿菌引發的肺炎；有慢性阻塞性肺病、支氣管擴張症者，有可能得到綠膿桿菌或流行性感冒嗜血桿菌，死亡率均不低。若染上流行性感冒，有時也會併發急性肺炎，「兇手」可能是肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌，或流感病毒本身也會引起肺炎，老年人得到上述其中一種，都可能很嚴重。

 

急性肺炎最常見典型症狀為：發燒、發冷、胸痛（因為肺炎侵犯到肋膜，所以會感覺到痛）、咳嗽、有痰（濃痰或鐵鏽色的痰）、呼吸困難、會喘等。發燒、發冷都有可能，是因為血液裡有細菌病毒或細胞激素，會引起發燒或發冷。

 

但在老年人往往不是上述典型表現，反而以其他症狀表現，包括不想吃飯、精神不好、神智改變、早上叫不太醒，甚至突然昏倒、跌倒，背後的原因都有可能是肺炎。昏倒是因他血壓低，產生休克了；或是因肺炎呼吸困難，所以血氧比較低而昏倒了。

 

老年人除肺炎症狀不典型，胸部X光表現也可能出現得比較慢。年輕人染上肺炎時，一開始，白血球就會跑到肺部，造成肺的實質化，X光看上去一片白；老年人可能照第一張X光是正常的，發病好幾天後，影像檢查才顯現出來。

 

曾有病人因為跌倒，家人怕他骨折或中風，送急診室，接著就處理頭部外傷或骨折，殊不知他有肺炎；也有病人昏迷，就被送到神經科治療，住院後才發現他愈來愈喘，或突然發起燒，再去照胸部Ｘ光，才發現他有很大片的肺炎了。

 

 

醫學界還會將肺炎區分為「社區型肺炎」及「醫院型肺炎」。社區型肺炎最重要且典型的病原菌就是肺炎鏈球菌，佔所有社區型肺炎的25～30%，不僅會引起肺炎，也會造成敗血症、心內膜炎、腦膜炎、中耳炎、鼻竇炎等侵襲性的肺炎鏈球菌感染症，導致重症或死亡。所以不論是幼兒或老年人，都強烈建議打肺炎鏈球菌疫苗。

 

感染肺炎鏈球菌的表現通常來得很急性，如急性發冷、發燒、胸痛，抽血可看到白血球很高。而社區型肺炎也有非典型的，例如SARS、黴漿菌肺炎、披衣菌肺炎、退伍軍人症或是濾過性病毒引起的肺炎，可能先喉嚨痛、咳嗽一兩週才開始發燒，或者病人全身倦怠拉肚子，照肺部X光沒有大葉性的泛白，可能只有較小片或線狀的泛白。也就是說，從臨床症狀到肺部X光表現，都不像典型肺炎鏈球菌引起的，就稱為非典型肺炎。

 

其中黴漿菌引起的肺炎，也佔很高比例，在年輕人佔四分之一到三分之一，會有咳嗽、發燒症狀，但死亡率不高，所以通常也不需要住院。

 

至於在醫院裡面得到的肺炎，算是比較特殊的肺炎。通常本身是住院病人，因為原來的病、神智不清楚，或因身體虛弱，容易嗆到，或接受某些治療如插管或呼吸器等，發生肺炎，其致病菌常是醫院內的細菌，如鮑氏不動桿菌（俗稱AB菌）、金黃色葡萄球菌、格蘭氏陰性細菌如綠膿桿菌、黴菌等，這些菌的共通特徵是抗藥性很強，醫師通常要選擇比較強的抗生素，和治療社區型肺炎時會選用的藥物不同。

 

例如2018年8月11日媒體曾報導，一名78歲日籍男子5月來台旅遊染肺炎住院，返日後竟驗出超級細菌「鮑氏不動桿菌」，還傳染給3人，治療後雖呈陰性，仍因引發敗血症身亡。鮑氏不動桿菌是加護病房常見的細菌，死亡率也高，若是多重抗藥性鮑氏不動桿菌，治療上更加困難。

 

當醫師懷疑是肺炎，會先做檢查，最基本就是照胸部X光，看有無肺炎陰影；再來看嚴重度，假設病人比較年輕、走著進門診，推測較可能是黴漿菌引起的肺炎，門診開立抗生素就可以。若是老年人疑似肺炎，送醫時神智不清、缺氧、休克，或非常喘，此時就要做一些檢查且安排住院，包括抽血看白血球是否上升或減少，做血液培養看是否有菌血症，抽血驗血液酸鹼度、血氧、二氧化碳、腎功能、電解質等，判斷有無呼吸衰竭、腎衰竭或有無電解質異常等，這些都可能引起生命危險。血液培養、痰液的抹片、培養以及尿抗原檢測，可幫助判斷肺炎是哪一種病原菌引起。

 

由於肺炎可能引起相當緊急的情況，通常無法等到細菌培養出來才給抗生素，必須在診斷肺炎後儘快給藥，所以若是社區型肺炎，醫師就會投予對社區型肺炎常見致病菌有效之藥物，例如對肺炎鏈球菌、退伍軍人肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌或流感病毒等有效的藥物；若是醫院型肺炎，就要給予對抗藥性金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、AB菌或其他致病菌有效的藥物。

 

近年來細菌已有嚴重的抗藥性問題，例如肺炎鏈球菌對盤尼西林的抗藥性已達到60%，所以醫師一般會給更強的抗生素。

 

除抗生素外，流感季節還會給克流感，即使流感快篩陰性也可能需要。其他治療還包括支持療法，如氧氣（血氧低時）、輸液、排痰、化痰藥物等。

 

要注意的是，抗生素要依照醫師指示服用，不可擅自停藥或更改藥物劑量。

 

圖說：治療肺炎通常使用抗生素，需依照醫囑不可擅自停藥或更改劑量。

 

圖說：細菌培養可幫助醫師判斷肺炎病因。

 

中壯年人一般來說抵抗力比較強，但偶而還是聽到中壯年甚至年輕人，只是感冒卻併發急性肺炎，很快走了，怎麼會如此嚴重？

 

其實，可能這位病人本來就有疾病，但症狀不明顯或不嚴重而忽視，比如糖尿病或慢性肝病，若沒檢查自己不會知道，平時也沒症狀。或平常有抽菸喝酒習慣，呼吸道本來就沒有那麼健康。此外，若未及早警覺，等到休克、血氧降低、呼吸困難才來就醫，這時候就比較危急了。

 

感冒雖然不一定要就醫，但若有明顯疲倦、發燒症狀，應盡量多休息、多補充水分。有時感冒、流感不易分別，必要時仍應就醫，尤其有肺炎症狀時。

 

染上流感病毒，最怕就是引發心肌炎、肺炎等重症，若再加上細菌性感染，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、黴菌等，對肺的破壞非常強大，可能引起呼吸衰竭，甚至引發敗血症引起多重器官衰竭，這就不是光靠抗生素、抗病毒藥物就能救起來了。

 

預防流感傳播最重要的是勤洗手、戴口罩、重視呼吸道禮儀以及接種流感疫苗。尤其若手部曾接觸口鼻分泌物，這時勤洗手很重要，用一般的清水和肥皂即可，亦可以用酒精。

 

會引起肺炎的病原中，肺炎鏈球菌和流感病毒是有疫苗可以預防的，所以建議幼兒和65歲以上長者要打這兩種疫苗。

 

肺炎鏈球菌疫苗可分13價和23價，13價是結合型疫苗，即將疫苗主成份跟一個蛋白結合，對於免疫系統的刺激比較強，抗體持續很久，目前公費幼兒疫苗採用此種，要打3劑。自幼兒全面接種後，小兒侵襲性肺炎鏈球菌感染症死亡率明顯減少，效果顯著。

 

65歲以上長者也建議接種，其中75歲以上老人政府有提供23價的公費疫苗，這是多醣型疫苗，沒有結合蛋白，引起的抗體反應沒有持續那麼久，但仍有一定的保護力。若長者已打過公費23價疫苗，經濟能力許可的話，一年後可自費打一劑13價疫苗，可有終身效力。若尚未打過肺炎鏈球菌疫苗，經濟能力也許可，可以先打自費13價疫苗，一年後再打公費23價疫苗，讓涵蓋保護的菌株可以更廣泛。

 

65歲以下者，不一定要打肺炎鏈球菌疫苗，但若是免疫力比較低之高風險族群，如切除脾臟、人工耳植入、有腦脊髓液滲漏、長期接受類固醇治療、化學治療者，或有慢性阻塞性肺病、糖尿病、肝病、心臟病等患者，仍建議自費打。

 

會不會染上肺炎跟本身的抵抗力也有關，所以有慢性病如糖尿病、肝病、慢性阻塞性肺病、心臟病等，因會降低抵抗力，平時就要妥善控制病情，才能抵擋肺炎威脅。

 

圖說：流感季節戴口罩可避免被傳染。

 

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健康Q&A：

A、不一定。輕微的肺炎不一定會發燒，老年人得肺炎也不一定發燒，因為免疫力低到不足以讓他發燒。

至於咳嗽，若是非典型肺炎比較會咳嗽，像黴漿菌、濾過性病毒引起的，這些病原是從上呼吸道進來的，所以一開始會有喉嚨痛、咽喉發炎，若病原再往下入侵到氣管、支氣管，才會引起咳嗽。

但肺炎鏈球菌不一定會引起咳嗽，可能一入侵就直衝下呼吸道，跑到肺部，有可能肺都白一大片了也不一定有明顯的咳嗽。