諮詢╱李建璋（臺大醫院急診醫學部主治醫師、臺大醫學院急診醫學科臨床副教授）、曾春典（好心肝門診中心心臟科特聘教授、臺大醫學院名譽教授）

撰稿╱黃倩茹

 

2018年7月底，知名本土劇演員馬如風驚傳猝逝，被發現時已經倒地不起，緊急送至醫院時已無呼吸心跳。檢察官會同法醫相驗，研判死因是「心臟病急性發作的心因性休克」，再次讓大家警覺到心臟疾病的危險性。

 

心臟疾病往往來得突然，搶救更是分秒必爭，在所有心臟疾病中，最令人聞之色變的莫過於「心肌梗塞」。心肌梗塞是一種急性、嚴重的心臟疾病，主要源自心臟血管完全阻塞或部分阻塞，但是心臟需求的氧氣大於血液所能供應，就會發生心肌梗塞。

 

當病人主訴胸痛、冒冷汗時，尤其又有心肌梗塞高危險因子（例如曾罹患心肌梗塞、有家族史、男性大於45歲、高血壓、高血糖、高血脂），醫師就會懷疑心肌梗塞的可能性。典型的胸痛會從胸腔的中央或左側，轉移到下巴、右上臂，但是也有些病人胸痛症狀不典型，會以上腹痛、嘔吐或暈厥來表現。

 

也有一群人的心肌梗塞以非常不典型的症狀表現，尤其是在安養機構、曾經中風、言語不能的年長者，因為無法表達胸痛，就會以喘、呼吸急促來表達。

 

至於糖尿病的病人，因其交感神經受到長期影響，痛的症狀也不顯著，即使罹患心肌梗塞也不見得會以「痛」來表現。所以診斷心肌梗塞不能光憑症狀，還需靠檢查。

 

當主訴胸痛、冒冷汗的病人進入急診時，醫師通常會先做心電圖檢查，來區分病人是否為心肌梗塞。

 

在心肌梗塞的病人中，有一群人是心臟血管80%都被血栓塞住，在心電圖檢測中，最明顯的特徵就是ST波段上升。這類病人愈早打通心臟冠狀動脈，日後心肌恢復就愈好，所以只要做心電圖就能診斷，不需等待抽血檢查結果。

 

因此當民眾發生胸痛、冒冷汗的典型症狀時，緊急呼叫救護車，在救護車上就可以做心電圖，一旦看到病人的ST波段上升，就是幾乎全部血管阻塞的心肌梗塞，此時，救護車在還沒到醫院時就會先聯絡，令醫院先行啟動心導管室的團隊來待命，當病人進入急診室，就可以在很短的時間內作出診斷、進入心導管室打通血管。

 

如果ST波段上升的心肌梗塞病人沒有在90分鐘內的黃金時間打通血管，未來的後遺症與死亡率都會大幅上升，可能會造成長期的心臟衰竭或心律不整。

 

圖說：病人有胸痛、冒冷汗症狀懷疑心肌梗塞時，通常會先安排心電圖檢查。

 

如果心電圖檢查發現病人沒有ST波段上升，則會抽血檢測心臟酵素，包含CK（肌酸磷化酵素）、CKMB（肌酸激酶同功酶MB型）和心肌旋轉蛋白（Troponin），以診斷是否為非ST波段上升的心肌梗塞。

 

心肌旋轉蛋白是心肌收縮的調節蛋白，在心肌急性壞死時會釋放到血液中，醫師可以根據心肌旋轉蛋白的上升來得知心臟傷害的發生。傳統上，從病人的心肌梗塞開始到心臟旋轉蛋白釋放到血液、抽血檢驗能夠偵測到，至少需要6個小時，這也就意味著，在確保病人安全的前提下，因胸痛、懷疑心肌梗塞的病人在進入急診的0小時、6小時，各抽血一次檢驗心臟酵素，當兩次抽血檢驗的結果都顯示為陰性時，才可排除心肌梗塞的可能性。

 

不過，目前台灣因胸痛進來急診的病人，約佔急診人數的6∼8%，是非常大的一個族群，但在這些胸痛的病人中，最後只有10%人確診為心肌梗塞，也就是說，在急診中有一群人並非心肌梗塞，卻被強迫留在急診室至少6個小時以上，對台灣急診壅塞的情況，形成很大的壓力。

 

從2017年5月開始，台灣可進行「高敏感度心肌旋轉蛋白」（Troponin T- high sensitive test）檢驗，這一樣是檢驗心肌旋轉蛋白，只是新型檢測方式擁有更好的抗體和訊號放大的技術，敏感度更高，健保也有給付。

 

李建璋醫師常在演講時比喻，在日月潭中加入2公克的糖，相信任何人在湖水的任何一個角落汲水來喝，都不會有感覺，但是高敏感度心肌旋轉蛋白檢驗卻有能力檢查出來。

 

2012年時，此一檢測時間需花3小時，歐洲心臟科指南就已經對此「背書」，到2015年，歐洲許多研究又支持1小時即可排除心肌梗塞，也就是在病人進入急診的0小時、1小時，各抽血一次檢驗心肌旋轉蛋白，只要兩次都呈現陰性，就可以排除心肌梗塞。

 

不過，這個源自歐洲的檢驗技術與來自歐洲醫學中心的研究資料，一開始在亞洲掀起很大的聲浪，對於高敏感度心肌旋轉蛋白檢驗使用在黃種人、台灣人身上的安全性，提出懷疑。

 

為此，2017年下半年，臺大醫院由李建璋醫師擔任計畫主持人，與日本順天堂大學心臟科教授Kenji Inoue合作，研究高敏感度心肌旋轉蛋白檢驗的安全性。

此研究計劃包含日本及台灣共3家醫院、413位潛在心肌梗塞患者，結果發現：被列入排除組的171位患者，全都確診沒有心肌梗塞，陰性預測值（NPV）達100%。

 

在歐洲，急診設限較嚴，每100位病人還是會有2位兩次檢驗都陰性的病人，在未來的30天內產生輕微的心肌梗塞，也就是陰性預測的準確值約98%；比起歐洲，台灣與日本的醫院對於急診病人較無設限，也就是會有更多其實並非心肌梗塞的病人進入急診、接受檢驗，但台灣與日本的陰性預測值卻可達100%。經過這個研究的支持，可以證實0小時、1小時兩次檢驗呈現陰性的結果，在台灣與日本是安全有效的檢查。

 

不過，由於高敏感度心肌旋轉蛋白檢驗的敏感度非常高，連輕微的心肌損傷都能反映出來，可說是「看到黑影就開槍」，因此在兩次檢驗都呈現陽性的病人，有可能是洗腎、慢性心衰竭、長期心律不整的病人，不見得是心肌梗塞，這時候就要繼續追蹤，每3到6小時再抽血一次，如果兩次之間的數值比較有50%的上升，且一直往上升，就能確定是心肌梗塞。比起傳統檢測方式至少要6小時才能確診，這項新檢測最快可縮短到3小時即可確診為心肌梗塞。

 

非ST波段上升的心肌梗塞病人，他們的血管並不是完全阻塞，所以第一線會使用乙型交感神經阻斷劑、抗血小板藥物等藥物治療方式，並且讓病人住在加護病房內做密集監測，如果在藥物治療後，症狀仍持續發生，才會建議病人做心導管或放支架。

 

中華民國心臟學會、台灣急診醫學會與台灣介入性心臟血管醫學會2018年5月也發布國內急性心肌梗塞新指引，尤其在非ST段上升型心肌梗塞的治療策略，除建議透過高敏感性心肌蛋白進行檢驗，早期協助診斷及排除心肌梗塞外；對非ST段上升型心肌梗塞的藥物治療，特別強調要搭配雙重抗血小板藥物，可明顯能改善症狀、降低死亡率。另外，非ST段上升型心肌梗塞患者在治療後，應服用「雙重抗血小板藥物」達12個月，且不可擅自停藥，如此才能有效預防心血管事件再次發生。