健康刊物肝病資訊

第46期

出刊日:2018-10-15

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血管支架,全身都能放!

血管支架最早是以治療心血管阻塞疾病為主,隨醫學進步,近年來也有針對全身各個不同區域的血管以及不同的適應症進行設計的支架問世,全身許多部位都可利用支架治療,減少動開放性手術的風險。
 
諮詢/吳毅暉(臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科臨床副教授)
撰稿/丁彥伶
 
每天都有運動習慣,體重也維持良好的丁先生,在員工健康檢查時發現有高血壓,醫師懷疑有其他的問題,進一步檢查發現原來他有腎動脈狹窄,進行腎動脈血管置入支架手術後,丁先生的高血壓就治好了,甚至無需服用降壓藥。
 
蔡先生常常走沒幾步路就覺得左腳疼痛,在住家附近小公園繞一圈就要坐下休息7、8次,經醫師診斷是左腳血管阻塞引起的間歇性跛行,曾建議他做血管繞道手術,但他不敢,半年前他痛到受不了再就醫,醫師說可使用血管支架治療,不用開大刀,他才決定接受手術。
 
血管支架最早是以治療心血管阻塞疾病為主,例如冠狀動脈心臟病,隨醫學進步,近年來也有針對全身各個不同區域的血管及不同的適應症進行設計的支架問世,並配合其他療法,例如以經皮血栓去除術,或是血管內剝切技術把血管斑塊切除,配合置放塗藥支架或塗藥球囊等。
 
有愈來愈多血管病變問題疾病可以利用微創的方式,以血管腔內介入的方式就能治療。舉例如下:
 

◎頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈

頸動脈主要供應大腦所需的血氧,倘若頸動脈發生狹窄,會發生腦缺血;若頸動脈斑塊脫落或產生血栓流進腦血管,則可能引起缺血性腦中風。
供應腦部血氧的還有椎動脈和鎖骨下動脈,鎖骨下動脈狹窄患者除了感覺手痠麻,有時還會出現頭暈、走路不穩。這是因為椎動脈是鎖骨下動脈的分支,當鎖骨下動脈狹窄時,血液會從椎動脈逆流而導致腦部缺血,稱為「鎖骨下動脈竊血症候群」。
無論是頸動脈、鎖骨動脈、椎動脈狹窄,都可採取血管支架治療,頸動脈支架大部分為封閉式(Closed-cell)支架。支架置放有時會放置暫時性濾網,目的為預防手術過程中有血栓或脫落斑塊流向腦部。封閉式支架置入後可以把斑塊覆蓋起來,兼具血管擴張及預防血管壁斑塊剝落的功能。若是頸動脈的動脈瘤,可以使用多層祼支架,用意在產生動脈瘤體血栓,把動脈瘤封閉起來,但又同時保持支架通暢,預防頸動脈瘤破裂及中風的風險。
上半身其他週邊手部血管阻塞引起的手冰冷及麻木,也都可以使用支架治療,但要注意手部因為關節多、血管短,所以置放支架的位置要注意。
 

◎主動脈疾病

主動脈是輸送心臟血液到全身各部位的大血管,一般分成4個部分,離開心臟往上的為升主動脈,經過主動脈弓再分支往腦部及雙側手臂的血管。往下的是降主動脈,沿著脊柱向下,經過橫膈膜後的部分稱為腹主動脈。主動脈壁從內而外有血管內皮、肌肉層、纖維層三層。主動脈瘤可以發生在全身各處血管,若發生在主動脈,通常分為胸主動脈瘤和腹主動脈瘤,其中腹主動脈瘤較常見。
 
主動脈剝離、主動脈瘤過去是令人很頭痛的疾病。主動脈瘤破裂一般會引發大出血而休克死亡,所以傳統手術一般都是開胸或開腹的大手術,有時手術中還要使用體外循環讓血液暫停流入,把病變的血管切掉,換上人工血管,前後縫合,再關掉體外循環讓血液重新灌注進來。手術的風險高,血液再灌注時對血管也是衝擊,術後復原時間又久,所以不少患者一聽說要動手術,常會打退堂鼓。
 
傳統的開放手術就像修補牆壁內漏水的水管。要先把水源關起來、把牆壁敲開找到漏水的水管,切掉之後,再換一條新的水管,兩頭焊接上去再開水源。現在的治療只要從股動脈把覆膜支架沿主動脈到達病變的部位,再把覆膜支架釋放開來,直接把病變的血管覆蓋過去。覆膜支架就像人工血管,可取代原來的血管,不僅手術風險降低、復原快,手術時也不必做體外循環,血管不會受到再灌注傷害。
 

◎下肢動脈阻塞

在下肢的部份,以前很多糖尿病患、血管硬化等病患常會腳麻、沒感覺,或走沒幾步路腳就痛到無法再走,必須拖著腳走或停下來休息,稱為「間歇性跛行」。大部份都是下半身的腹主動脈、髂動脈、下肢動脈硬化狹窄或阻塞引起。尤其髂動脈是主動脈和下肢動脈的橋樑,是常見阻塞部位,阻塞性治療一般使用的是祼支架或覆膜支架。如果是動脈瘤,則採用覆膜支架治療。髂動脈因為血流快及血管直徑相對腿部血管較大,所以支架通暢率比起下肢動脈支架高,通常可以使用很久。
 
傳統糖尿病足引起的下肢阻塞是糖尿病患截肢重要因素,過去常必須使用開放性的血管繞道手術,把血管從阻塞的血管重新接人工血管,現在只要從股動脈由導管進入腿部股動脈置入支架,但通暢率比起髂動脈支架通暢率稍低。
 

◎腎動脈和上腸繫膜動脈狹窄

有動脈硬化疾病的人,全身的血管都可能會發生問題,內臟也有很多重要的血管,如果出現硬化狹窄或阻塞,都可能引起病變,嚴重甚至可能死亡,在內臟的動脈狹窄中,最常見的是腎動脈和上腸繫膜動脈狹窄,後者引起的症狀又俗稱為「腸中風」。
 
上腸繫膜動脈狹窄使腸道供血減少時,患者先是會出現進食後腹痛腹脹消化困難的症狀,患者會因少食消瘦,一旦出現血管阻塞,即所謂「腸中風」導致腸壞死,死亡率很高。在一些情況下,可使用上腸繫膜動脈支架治療,恢復上腸繫膜動脈通暢,預防腸壞死。
 
腎臟除了過濾和代謝尿液以外,也是造血和提供體內許多荷爾蒙的重要臟器,腎動脈狹窄可能引起腎臟缺血及難控制的高血壓,即使勉強用多種藥物控制血壓,久而久之腎功能可能會持續損壞。腎動脈支架治療可恢復腎臟血液,能同時治療因腎動脈狹窄引起的高血壓,同時也能挽救腎功能。
 
 

放了支架,仍需終生控制血管硬化

動脈狹窄是全身性的疾病,如發現有頸動脈狹窄,或發現有下肢動脈血管硬化,患者有三分之一可能合併心臟或腦部血管狹窄,所以做完血管支架治療,要持續控制。首先,一定要戒菸,菸對血管破壞極大,若不戒菸,長期的療效都不好。
同時也要配合飲食控制,還有對血脂、血糖及血壓的控制,抗血小板藥物及控血糖、降血壓藥都要持續使用,以免血管硬化的問題持續惡化。
 
 

健康Q&A:

Q、支架放了可不用再取出嗎?
A、要看狀況。通常置放支架時都已經做好適當的測量,除非是發生感染或是併發症,原則上並不需要取出。少部分患者可能會隨疾病變化使支架發生位移,也要視移位後是否有產生併發症,若有發生併發症的危險,就可能要採取開放手術取出。
目前治療血管支架內再狹窄,除了再次置放血管支架之外,也有塗藥球囊治療的選擇。也就是把預防阻塞的藥物塗在氣球擴張術的球囊上,治療硬化狹窄的血管。另外也可同時進行斑塊剝切術,用鑽石刀等血管腔內手術,把支架內血管斑塊及再狹窄的部份切掉。
 
Q不管支架放哪裡,都必須終生服用抗血小板藥物嗎?
A、一般如果是心臟或腦血管置放支架,通常是兩種以上抗血小板藥服用至少一年以上,依據病人不同狀況,有些是一年後減為一種藥物即可。頸動脈和下肢動脈支架手術患者通常兩種以上抗血小板藥需服用3到6個月,有些會延長到一年或甚至終身服用。長期來說,原則上會維持至少一種抗血小板藥物,除非病患一直有腸胃道出血或其他出血問題不適合服用。但如果病患出血狀況穩定了,原則還是希望病患持續服用一種抗血小板藥物,因為這類患者全身的血管可能有不同程度的硬化或狹窄,抗血小板藥物對心腦血管疾病有一定的預防效果。
 
 

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