症狀與疾病／身體不自主顫抖， 究竟怎麼了？

撰稿╱廖晉緯（好心肝門診中心神經科專任主治醫師、臺大醫院神經部兼任主治醫師）

2019年6月，64歲的德國總理梅克爾（Angela Merkel）在柏林與烏克蘭總統澤倫斯基（Volodymyr Zelensky）共同出席一場典禮時，被媒體拍下了全身顫抖的影片，瞬間引爆了國際媒體對於她的健康狀況的關注。梅克爾表示她身體沒有問題，僅是脫水所致，並且典禮結束後她喝了幾杯水就沒事了。然而一個月內，同樣的事件再度發生兩次。或許由於意識到這狀況可能會困擾自己好一陣子，後來在另一個公開場合，梅克爾便選擇坐著聆聽國歌演奏。

 

從影片中可以看出，顫抖發生時，梅克爾都是在肅立的狀態，身邊並沒有東西可以倚靠支撐。顫抖的幅度似乎以雙腳最為顯著，並連帶到軀幹；雙手與頭部並沒有明顯顫抖的現象。過程中，她試著雙手握拳、抱胸、緊抿著嘴唇，艱辛地試圖控制抖動。除卻這些場合，她在行走時看起來完全正常。

梅克爾的症狀也引起了醫界的廣泛討論，但只靠這3段影片，並不足以給出精確的診斷。從外媒報導可以看出，比較多醫師認同的解釋是姿勢性顫抖症（orthostatic tremor），但也有許多醫師覺得症狀不夠典型，而持懷疑態度。

身體不自主顫抖原因多
顫抖的原因十分多元，可能是生理性顫抖（天氣冷）、發燒畏寒、情緒（緊張、壓力、生氣）、飲食（攝取過多咖啡因）、內分泌問題（低血糖、甲狀腺亢進）、電解質失衡、肝腎功能異常、藥物副作用、身體疼痛或不適、肢體麻木或無力、原發性顫抖、巴金森氏症、腦部病變（小腦、基底核、視丘）、癲癇、姿勢性顫抖，或心因性原因造成。這些造成顫抖的原因各有其特色，需要醫師評估才能作出精確的診斷。

什麼是原發性顫抖症？
原發性顫抖症（essential tremor）是最常見的動作障礙疾病，影響約1%～4%的人口。40歲以上的人口較容易罹患此症，隨著年紀越大，發生率也越高。病人通常抱怨自己在寫字或拿東西的時候，手會不自主地抖動，使得字體變醜、湯水濺出，進而干擾生活與社交，甚至導致自尊心低落。

一般來說症狀以雙手為主，但有些人主要是單側受到影響。有些患者會有頭頸部的症狀，不住地點頭或搖頭。有些人則是講話聲音會有顫抖的現象。

原發性顫抖症的治療主要是藥物，如propranolol、primidone、benzodiazepines、gabapentin等。藥物效果差的患者可以考慮手術，由神經外科醫師將電極植入腦部，藉由深腦刺激術刺激患者的視丘腹中間核（ventral intermediate thalamic nucleus，VIM），來達成症狀的緩解。

什麼是姿勢性顫抖症？
姿勢性顫抖症（orthostatic tremor）是一種罕見疾病，遲至1970-80年代才有醫師首度發表相關的報告。目前醫界對它的認識仍然相當粗淺，只能盡量透過個案報告來拼湊出這個病症的全貌。在這些文獻中，不同病人的病情與症狀都有相當程度的不一致，因此姿勢性顫抖症未必是一個單一的疾病，有可能是不同疾病所展現出來的共通症狀。

姿勢性顫抖症最大的特色是高頻率（13～18赫茲，即一秒抖動13～18下）的細微顫抖，主要影響下肢和軀幹，也可能會影響上肢。顫抖發生於病人站立不動時，當行走、坐下，或倚靠東西時會停止。絕大部分的患者是60歲以上的銀髮族，女性比例大於男性。

大多數的姿勢性顫抖症患者並沒有明顯的檢驗數值或腦部影像的異常，此為原發性姿勢性顫抖症。少數患者的症狀，可能來自其他器官或神經系統病變，或是因為藥物副作用造成，則稱為次發性姿勢性顫抖症。值得一提的是，有些姿勢性顫抖症患者同時患有巴金森氏症，有些患者則在追蹤數年後罹患巴金森氏症。這暗示了這個疾病可能和巴金森氏症有類似的病理機制。值得一提的是，姿勢性顫抖症可能隨著歲月漸漸惡化，但也可能維持不變。

如何診斷與治療姿勢性顫抖症？
由於顫抖通常很快速且幅度小，肉眼未必能看出顫動，但可以透過觸摸腿部肌肉的方式來協助察覺。醫師可以透過表面肌電圖（surface electromyography）或震顫圖（tremogram）來偵測肌肉規律性的快速收縮。

要診斷姿勢性顫抖症，最重要的事情是排除其他可能的原因。醫師會詢問用藥史，抽血檢查電解質、甲狀腺與肝腎功能，以及檢查是否有周邊神經病變或巴金森氏症等徵候。如果實驗室檢查與影像檢查都正常，也排除了其他可能造成顫抖的疾病，方能診斷為原發性姿勢性顫抖症。

姿勢性顫抖症不僅診斷不易，治療也相當棘手，患者的生活品質與社交活動往往受到極大的影響。由於倚靠東西的時候症狀可以緩解，患者可考慮使用拐杖作為支撐，此為最簡易的方式。藥物治療方面，常用於原發性顫抖的藥物如propranolol對於姿勢性顫抖症的效果往往不如人意。到目前為止，尚沒有大規模的試驗證明哪些藥物一定有效。已知效果較佳的藥物有clonazepam與gabapentin，另也可以嘗試用levodopa或primidone等。當症狀嚴重且藥物效果不佳時，則考慮手術治療。手術方式和原發性顫抖症一模一樣，利用深腦刺激術（DBS），刺激患者的視丘腹中間核。

 

「醫薩刀」可治療原發性顫抖症 用於其他神經疾病待試驗
醫薩刀原名為Transcranial Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound，中文為「經顱磁振導航超音波聚焦手術」。醫薩刀不是真的刀，做法是透過精準的核磁共振定位要治療的目標區域，利用搭載有一千多個超音波探頭的聚焦式頭盔，將超音波的能量精準地聚集在患者的視丘，達成局部燒灼、精密切割的效果，進而打斷造成顫抖的神經迴路。手術過程中患者清醒，不需麻醉。已通過衛福部核准，成為原發性顫抖症的療法。目前需自費。

醫薩刀也可能用於治療其他神經疾病，如巴金森氏症、肌張力不全、神經痛、癲癇，以及姿勢性顫抖症，相關的臨床試驗仍在進行中。