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第52期

出刊日：2020-04-15

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低溫療法 喚醒昏迷病人！

人是恆溫的動物，如果體溫下降，陷入失溫狀態，是會危及生命的；不過，現代醫療卻發展出刻意將體溫降低的「低溫療法」，以達到保護腦細胞、喚醒昏迷病人的目的。這是怎麼辦到的？

諮詢╱黃建華（臺大醫院急診醫學部主任、臺大醫學院急診醫學科臨床教授）
撰稿╱楊雅馨
 
高齡已90歲的陳老先生，雖然有心臟病裝有心律調節器，但平日行動自如、精神也很好。不料有天在家中突然倒下，緊急送醫後，命是救回來了，卻呈現昏迷狀態。急診醫師評估他符合適應症後，給予低溫治療，也就是將病人體溫降低到33度，幾天後陳老先生果然逐漸甦醒，康復返家，家屬開心不已。

低溫療法聽起來很神奇，其實有低溫療法這個觀念已經超過兩百年，但是真正能夠應用在人體上，是最近的20年；約15年前正式列為標準治療，近5年在台灣才開始較廣泛使用。
由於將人體溫度降低到幾度並非絕對不變，例如2013年後有研究顯示治療目標溫度控制在36度，也可發揮療效，但36度還不到低溫的程度，所以低溫療法也稱為目標溫控治療（targeted temperature management）。
 
心跳回來了但昏迷 低溫療法接續搶救腦細胞
台灣緊急醫療救護制度完善，大力推動到院前急救、廣設自動體外心臟電擊去顫器（AED）等，成功救回許多心跳停止的病人，但是仍有一些人因缺氧太久腦部受損，造成各種程度的失能，甚至成為植物人，留下遺憾。近年來研究證實，「低溫療法」對於經急救回復心跳、但仍昏迷的病人，能改善神經學預後及提高存活率。低溫療法可說是補足了生命之鏈的最後一環，讓很多心跳已經回來的病人，也能恢復到意識完全清醒。

低溫療法的原理很簡單，讓體溫下降，減少人體和腦細胞的代謝速度，藉以保護腦部。

事實上，早在1950年代，醫界就將低溫療法運用於心臟外科及腦神經外科手術的過程中，使病患在心跳停止之前得以保護腦部，免於受到缺氧的影響。2005年，美國心臟協會（AHA）、歐洲復甦委員會（ERC）和國際復甦術聯合委員會（ILCON）將低溫療法列為心跳停止後照護之標準治療流程，而我國健保署亦於2015年7月起，正式將心跳停止之低溫療法與週產期新生兒低溫療法列入給付項目。
 

將體溫降至攝氏33度  24小時後再逐漸回溫
所謂的低溫療法就是藉由儀器控制，將病人的體溫降到攝氏33度，並持續24小時。在維持24小時低溫後，以每小時上升0.25℃的速度緩慢回溫，每升回攝氏1度約需4小時，整個療程約需3天左右。在回溫的過程中速度不僅要慢，還要精密的監控，才能保護病人的腦部，直到恢復到攝氏36度為止。
藉由溫控的過程，讓病人在急救過後可以甦醒、回到原本的生理狀態。根據研究顯示，使用低溫療法可以增加40%的存活率，增加25%的甦醒機會。簡單來說，每治療6個人就有1人可以得到療效。

不過，運用低溫治療也必須把握黃金時間。一般而言，在心跳恢復後越快開始越好，最好在4～6小時內開始，最慢不宜超過12小時。

常用的降溫方式有體內、體外兩種
體內降溫︰是以侵入性的方式將導管插入大靜脈中（股靜脈、頸靜脈或鎖骨下靜脈），讓導管中的液體（主要是4℃生理食鹽水）和病人血液經由熱交換方式達到降溫的目的。
體外降溫︰將熱交換貼片緊貼於病人體表，經貼片內的冰水流動，由體表外而內降溫。

體內、體外哪一種方式比較好？目前的資料顯示，兩者間並沒有明顯的差異。至於低溫療法若延長至48小時，療效會不會好一點？答案是，48小時或許對某些病人而言，有些許的好處，但尚未達統計學上顯著的差異，且對哪些族群較好，目前也還不清楚。

低溫療法標準適應症有以下兩項
目前低溫療法最常應用在兩種情況——

1、心跳停止，經急救後恢復心跳、血壓，但仍昏迷的病人︰如心臟疾病（心律不整、心肌梗塞等）、腦中風、溺水、呼吸衰竭都可能造成心跳停止，經心肺復甦術急救後恢復自發性心跳及血液循環，可以施行低溫療法。
2、新生兒腦部缺氧︰因生產過程不順利導致胎兒腦部缺氧，未來可能變成腦性麻痹，可盡快使用低溫療法，減少腦部損傷的機會。不過，針對新生兒腦部缺氧的低溫治療的溫度，和心跳停止用的低溫療法有些許的不同，溫度會維持在攝氏34～35度，時間則可能延長至48～72小時左右。

其他：低溫治療也有保護心臟的效果，過去也曾經被運用在急性心肌梗塞的病人身上，有研究顯示對於大範圍心肌梗塞的病人，在進行心導管治療前先給予低溫療法，可以增加存活機率，但是對於小範圍的心肌梗塞者，則沒有明顯的好處，所以目前沒有被廣泛地使用在心肌梗塞上。

另外，在台灣也有嚴重的中暑導致熱衰竭，經啟動低溫治療，成功甦醒的案例。
對於腦部損傷病人，也有部份醫學中心使用這樣一個治療模式，例如2013年因滑雪發生意外的F1賽車手舒馬赫（Michael Schumacher），因嚴重頭部外傷昏迷，據報導也接受過低溫治療。不過對腦外傷病人給予低溫治療的效果如何，還有待更多研究來提供更確定的訊息。

然而，以下情形不適用低溫療法︰
•末期病人
•心跳停止前已長期無意識
•自發性腦出血如腦中風
•嚴重休克
•異常出血如腸胃道出血、泌尿道出血
 
併發症不嚴重 安全性高
人是恆溫的動物，在降溫的過程中，身體會一直不斷的發冷、發抖、產熱，所以還需要配合使用一些藥物讓病人睡著，並在加護病房的監控下，每3～6小時評估病人的生命徵象、電解質等變化，才能讓病人的體溫降到合適且穩定的溫度，且確保安全性。
低溫療法的併發症以肺炎最為常見，然而透過預防性的抗生素治療，可以減少病人肺部感染的機會。到目前為止，低溫療法並沒有致命性的併發症，安全性是相當不錯的。

低溫療法過程中不宜貿然中止
低溫療法在治療的過程裡能否評估病人的預後狀況？基本上是不行的。進行低溫療法必須要走完整個療程，待病人回溫、脫離麻醉劑、鎮定劑等藥物，才能真的判斷病人是否能醒來。原則上大概在第3、4天，就可以慢慢看到病人昏迷情形改善，如果能醒來，應該大多會在7天內甦醒。

在這過程裡，醫護人員會透過腦波、心電圖、抽血等檢查及神經學評估來檢視病人的生理狀況，除非是出現與溫度有關的併發症，如遇到嚴重藥物無法控制的心律不整，才會停止低溫治療。由於低溫治療只有一次的機會，且在回溫的過程中也有風險，除非危及病人生命安全，否則不建議中斷治療。

使用低溫療法仍未醒來怎麼辦？
低溫療法一旦成功，病人家屬當然開心不已，但如果病人還是沒有醒過來呢？根據現行的醫療準則及醫學倫理，家屬可以思考三個方向—

一是長期使用呼吸器，將病人轉介到呼吸照護中心持續照護；二是撤除維生系統。一般來說病人若經過積極治療、低溫療法等，依舊沒有甦醒，病人未來醒來的機會更為渺茫，所以有越來越多的家屬可以理解，撤除維生系統讓病人得到安寧，也減少家屬、社會的負擔。三是器官捐贈，有足夠的研究證據顯示，心跳停止病人仍可捐贈器官，並不影響器官的功能。
 
人體可承受多低的溫度？
蝙蝠俠動畫中有一位「急凍人」維克多·佛萊斯，為了救妻子的命，他將妻子以人體冷凍技術保存起來，想藉此停止她的病情持續惡化。維克多自己也因為一次意外，從此都必須待在低溫盔甲或低溫環境裡。
很多電影或小說都有類似的情節，當一個人身體發生狀況，把他冰凍起來，甚至放在冷凍櫃裡面，等到需要的時候，試著解凍，又是生龍活虎的人。可是真實世界中這是有困難的，如果真的把人體溫度降到那麼低，一來器官承受不住，二來在回溫的時候，也不能保證會在正常的狀態之下。
雖然有些特殊案例，如曾有人掉進冰水裡，救起來時體溫只有攝氏27度，經過急救還是清醒了，不過，絕大多數人的體溫一旦低於攝氏30度，心臟會呈現不穩定的狀態，極可能發生致命性的心律不整。因此低溫療法基本上不宜低於攝氏32度，通常會維持在攝氏33度左右。
 
Q 每家醫院急診都有低溫療法的技術嗎？
A 目前全台各醫學中心都有低溫療法的設備和模式，區域醫院則是部分醫院有此配備。台灣突發性的心跳停止發生率，大概每十萬人有50到100人不等，低溫治療觀念雖然簡單，但其實執行起來是相當的複雜，因為病人在體溫降下來的過程中必須要持續的監控，所以除了有低溫設備外，良好的急診、加護病房的醫護團隊也非常重要。

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