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第52期

出刊日:2020-04-15

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肺癌防治 篩檢、治療雙管齊下 第三代標靶藥納健保

肺癌長年蟬聯國人十大癌症死因首位,隨著低劑量電腦斷層被證實能篩檢出早期肺癌,衛福部正研擬篩檢指引供大家遵循;而即使是無法開刀的晚期肺癌,隨著愈來愈多的標靶藥物與免疫療法問世,透過基因檢測,可達到個人化精準醫療的理想。

諮詢╱楊志新(臺大醫院腫瘤醫學部主任、臺大醫學院腫瘤醫學研究所所長)
撰稿╱張雅雯

台灣的肺癌死亡率高,而發生率近年來也呈現逐年增加的趨勢,若與亞洲其他國家比較,其實各國肺癌發生率也都在增加,台灣在亞洲國家中並未特別高,與日、韓相去不遠。

至於發生率高的原因,抽菸是早就知道的危險因子,不過以肺腺癌來說,有相當高比例的患者是沒有吸菸的,因此空氣污染(PM2.5)也被提出來可能是原因之一,以及家族遺傳、環境因素(包括石綿、油煙、粉塵)等。 
近年來也發現第一期肺癌病例有增加,這跟推動低劑量電腦斷層(以下稱LDCT)篩檢有關。研究顯示,LDCT作為肺癌篩檢工具,確實有機會早期發現肺癌,特別對偵測小於1公分的肺部結節,具有更高的敏感性,並根據結節的大小和CT影像的型態特徵,評估良性和惡性的可能性,提供後續臨床處置建議。

肺腺癌為最大宗 早期發現以手術切除為首選
肺癌依病理表現可分為「小細胞肺癌」和「非小細胞肺癌」,90%屬於非小細胞肺癌,其中可再區分為肺腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌,又以肺腺癌占6~7成為最大宗。
若能早期發現肺癌,藉由手術切除或放射線治療,有不少的機會可以治癒;若是第四期的晚期肺癌,由於已經轉移,通常無法開刀,就偏向使用全身性的化學治療、標靶治療或免疫療法。

晚期肺腺癌 標靶藥物為主力
晚期肺腺癌,尤其亞洲人的肺腺癌細胞常可驗出單一「驅動基因突變」,使用相對應正確的標靶藥物常能達到抑制腫瘤的效果,因此標靶藥物的研發,就是針對不同類型的驅動基因突變量身訂做。

肺癌已知的驅動基因突變至少7、8種,臨床上最常見的是「EGFR(表皮生長因子受體)」和「ALK(間變性淋巴瘤激?)」,都已經發展到第三代藥物,在台灣,肺腺癌病人帶有EGFR突變的比例約占50~60%、ALK突變約5%,絕大部分這兩類標靶藥物健保都有給付。

EGFR基因突變第三代標靶藥物 存活期突破3年 獲健保給付
針對EGFR基因突變陽性的標靶藥物,包含第一代艾瑞莎(Iressa)、得舒緩(Tarceva),以及第二代的妥復克(Giotrif)。臨床經驗顯示,不論是使用第一或第二代藥物,平均9個月至14個月會產生抗藥性;其中,使用第一、二代EGFR標靶藥物後,約50~60%經檢測會產生新的EGFR基因 T790M第二個突變,這些患者適合用第三代標靶藥物泰格莎(Tagrisso)接力治療。

然而,國外已直接將第三代藥物運用於第一線治療,2019年歐洲腫瘤醫學會年會(ESMO)發表的最新研究顯示,第一線治療使用第一代EGFR標靶藥物,整體存活期可超過30個月;使用第三代EGFR標靶藥物,整體存活期超過3年,是過去標靶藥物沒有的好成績,讓人眼睛一亮。
基於上述理由及照顧肺癌病友,健保署於2020年3月宣布將第三代標靶藥物納入健保給付,4月1日上路。

健保署表示,以藥價財務負擔控制在2億元前提下,此新藥可以供第一線、第二線使用。第一線提供給有EGFR十九外因子突變與沒有腦部轉移的第四期肺腺癌患者;第二線提供給使用第一代、第二代EGFR標靶藥物失敗,具有EGFR T790M基因突變的局部侵犯性或轉移性的非小細胞癌病人。

其他較少見之基因突變 也找到對應標靶藥
針對ALK基因突變陽性的標靶藥物,健保給付包括第一代截剋瘤(Xalkori),第二代安立適(Alecensa)、立克癌(Zykadia)。不過趨勢是截剋瘤使用的愈來愈少,第二代藥物從第二線改為第一線治療用。2019年第三代藥物瘤利剋(Lorviqua)在台取得適應症,不過目前沒有健保給付、必須自費。

肺腺癌還有其它較少見的驅動突變基因,例如ROS-1,現在也有對應藥物可使用,2020年1月健保新增給付截剋瘤(Xalkori)作為ROS-1基因突變的標靶藥物。
至於針對BRAF基因帶有V600E突變的患者,大約占肺腺癌患者的1%,這是在EGFR基因下游的一個訊號傳導,研究顯示合併使用泰伏樂(Tafinlar)與麥欣霓(Mekinist)的治療處方,可以將訊號加以阻斷,目前已經取得適應症,但健保尚未給付、必須自費。

另有一個標靶藥比較特殊,不是抑制腫瘤的特殊基因,而是抑制供應腫瘤養分的血管,癌思停(Avastin)就是這種新生血管抑制劑,目前的適應症是合併標靶藥得舒緩(Tarceva)或合併化療使用,可以延長腫瘤控制時間,但是對存活率沒有明顯延長,目前也是自費使用。

除上述外,肺腺癌還有愈來愈多的驅動突變基因被找出,其對應的藥物也正進行臨床試驗,在標靶治療上可預期將有更多突破。

健保給付單一基因檢測 一次檢驗多種基因仍需自費
肺腺癌的基因解碼與對應的藥物愈來愈清楚,而且若患者檢測到其中一個趨動基因突變,大部分不會再有別的基因突變,因此基因檢測可以讓患者歸位到最適合的治療方式。至於基因檢測的方式,癌細胞組織切片的敏感度還是比抽血來得好,過去針對單一基因檢測,比如檢測EGFR基因突變,費用約8千至1萬元,健保2019年9月起也開始給付單一EGFR基因檢測費用。

不過,如果檢驗發現沒有EGFR基因突變,從病人身上取出的切片又已經用完,病人可能需要再做一次切片來檢驗是否有其它基因突變,這是目前檢測流程的困境。
若想一次檢驗多種突變,另一種選擇是自費約10萬元,可以一次切片使用次世代定序等方法進行300個基因檢測,目前有藥物可使用的驅動基因都包含在其中,這種多基因檢測的方式應是未來趨勢。

25%病人找不到基因突變 可化療或用免疫檢查點抑制劑
不過,即使肺癌已經找到多種驅動基因,但仍有約四分之一患者不具有任何基因突變,這些患者建議採化學治療或免疫療法。

整體而言,肺癌的免疫療法僅約10~20%病患有效果,一般認為病患癌細胞的PD-L1表現量高,用免疫療法可能較有效,但關聯性並非百分百,2019年4月起健保有條件給付3種免疫治療藥物,要求病人的生物標記PD-L1要超過50%的表現量才適用,這些沒有驅動基因表現而PDL1高的肺癌病人,使用免疫檢查點抑制劑,效果比化學治療好。

非肺腺癌患者則以化療為主
相較於肺腺癌患者有眾多標靶藥可使用,其他肺癌主要的治療選擇都是化學治療,多數的化療藥物不論是鉑類化合物,或是其他歐洲紫杉醇、太平洋紫杉醇、5-FU等化療藥物,都已經有健保給付,2020年2月起又新增給付一項化療藥品TS-1(愛斯萬膠囊),適用對象是「曾使用含鉑之化學藥物治療失敗的局部晚期或轉移性之非小細胞肺癌」。此外,PD-L1高的肺癌病人,使用免疫檢查點抑制劑,效果比化學治療好也有健保給付。

鱗狀細胞癌患者除了化學治療,現在也有一個標靶藥物可使用,就是針對EGFR基因突變的妥復克(Giotrif),健保也納入給付,不過效果沒有肺腺癌那麼好。
 

 

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