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第53期

出刊日：2020-07-15

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龍骨的「避震器」壞了！ 椎間盤疾病 讓人坐立難安

椎間盤具有讓脊椎「避震」及自由活動的功能，一旦椎間盤出問題，不僅會疼痛，很多動作也會受影響。如何預防椎間盤疾病？
 
諮詢／劉文俊（台安醫院骨科主治醫師、好心肝門診中心骨科特聘主治醫師）
撰稿／張雅雯
 
30多歲李小姐趕著搭捷運，不小心從樓梯跌倒，結果除了背痛、右腿痛，甚至連大小便都解不出來，就醫檢查發現腰椎的椎間盤竟然破裂了，接受手術治療後才逐漸恢復。
 
人體脊椎主要分為幾個區塊，包括頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊以及薦椎和尾椎，神經就藏身在這個椎體裡面，每一塊脊椎骨之間都有個特殊的軟組織構造來連結，那就是椎間盤（intervertebral disc）。
 
椎間盤宛如避震器 支撐脊椎靈活活動
椎間盤本身是半固體，像圓盤般分三層構造：最外圍是韌帶，再來是層層環狀的纖維環（annulus fibrosus）包覆，中心則是如膠狀物的核仁（nucleus pulposus）。核仁高達80%是水分，就像顆水球般，被重壓時可以支撐住並提供回彈的力量，所以當脊椎活動時，核仁也會隨著移動，但這樣的移動並非毫無限制，是靠纖維環讓核仁能夠維持在中間的位置。
 
這樣的特性讓椎間盤具有兩個重要功能：一個是提供脊椎避震效果，當有壓力下來時，椎間盤可透過往外擴散以及恢復，幫助吸收部分的力量。另一則是提供脊椎活動的靈活度，讓身體不會像根竹子般僵硬，靠著有柔軟度的椎間盤跟韌帶一起提供脊椎的活動力，讓身體可以做到前後彎、左右彎以及一定程度的旋轉。
 
然而核仁的水分會因年齡增長而減少，使得纖維組織漸漸失去彈性，這是椎間盤可能受損的原因之一，加上當脊椎受到不正常的施力，比如長期姿勢不良或運動傷害，也會傷害到椎間盤，長期反覆發生，可能使得纖維環產生裂痕，進而發生結構上的失常。最常見的就是核仁脫出形成的椎間盤突出（Herniated Intervertebral Disc, HIVD）。
椎間盤隆起不等於椎間盤突出
椎間盤會產生哪些病變呢？其一就是脊椎狹窄（spinal stenosis）。當椎間盤退化、變得扁平，在X光上看到椎體的間距就會變小，如果再加上骨骼增生及椎體內黃韌帶肥厚，會導致脊椎管狹窄，透過電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）才能看清楚。
 
椎間盤的缺口處：左後方和右後方這兩個角，是它結構上的脆弱點，若有重力壓下來時會整個膨脹，稱為隆起（bulging），這時患者一般只會出現腰部疼痛等輕微症狀。若椎間盤的核仁由一個點衝出纖維環，這時才叫做椎間盤突出，由於多數會壓迫到神經根，會出現神經疼痛及肌力降低的症狀；若椎間盤突出太厲害時，導致脊椎後縱韌帶破掉，甚至核仁組織外洩（rupture），引起神經麻痺時，就必須手術。
 
這些椎間盤的病變好發於頸椎與腰椎，至於胸椎的椎間盤出問題，主要是細菌感染或腫瘤造成。
頸部椎間盤病變壓迫神經
可能疼痛、手麻、頭暈
若頸部的椎間盤有病變，壓到神經根就會造成頸部神經痛、肩膀和上臂疼痛以及手指發麻；若血管也受到影響，則會頭暈、頭痛，通常以單側痛為主。
 
若壓到頸椎脊髓組織就很嚴重，患者會四肢無力、步行困難、手腳都麻、容易跌倒、甚至大小便出問題，有點類似癱瘓。這類患者較少疼痛，主要是麻木僵硬，四肢乏力。不過頸椎的神經因為分佈上下交叉複雜，所以哪一節神經壓迫比較不易判斷。
 
腰椎神經受壓迫 
可能合併跛行、垂足類似癱瘓症狀
不同於頸椎，腰部椎間盤若壓迫到脊椎某一節的神經根，就會在特定部位出現症狀，比如椎間盤病變發生在第3、4腰椎之間，會往下壓到第4神經根，主要疼痛處是臀部、大腿及小腿「前側」；發生在第4、5節腰椎之間，會往下壓到第5神經根，主要疼痛處是臀部、大腿及小腿「外側」、腳掌背屈無力、足部背側酸麻。
 
發生在第5節腰椎與第1薦椎之間，會壓到第1薦椎神經根，主要疼痛處是臀部正後方、小腿後外側、腳底或足部外側酸麻，甚至無法墊起腳尖。
 
腰部椎間盤病變除了疼痛症狀，還可能造成間接性跛行，患者可能走100公尺或走路5分鐘後，神經血管因被壓迫而導致腫起來，休息一下會改善，又能繼續走，但這種雙腳無力會反覆發生，無法走遠路，腳步又慢。
 
嚴重時腳踝無法上舉
其中又以發生在第4、5腰椎及第5腰椎、第1薦椎之間最常見，患者會有強烈的下背痛與下肢麻痛症狀。檢查時，請患者將腳伸直並上舉，正常人可到80～90度，但腰椎椎間盤突出的患者，只要上舉超過30度，就會因神經的牽扯而疼痛加劇，這是神經根受壓迫的證據。若4、5腰椎間椎間盤突出，神經麻痺時，甚至連腳踝都無法上舉，此即垂足，要盡快手術，否則恢復困難。
 
更嚴重者還會產生影響大小便功能的馬尾症候群（Cauda equina syndrome），沒有及早醫治，可能出現無法正常大小便等後遺症。
 
需做相關檢查
排除腫瘤、感染等其他因素
要診斷椎間盤病變，必須藉助於影像檢查，最基本先做X光，但要真正看到椎間盤突出的部位，必須透過磁振造影檢查（MRI）。
 
此外，要確認下背痛是椎間盤病變引起，必須排除其他疾病可能性，比如有些人以為是椎間盤突出造成下背痛，結果是腎結石引起。此外也要排除腫瘤或有血管的障礙、感染、髖關節或其他骨盆腔的問題。
 
優先採取保守療法
治療椎間盤病變往往先採保守療法，也就是藥物、運動、物理治療來改善症狀。藥物主要是非類固醇消炎止痛藥（NSAID）、肌肉鬆弛劑、其它止痛劑這3大類，可減緩不適症狀。急性期還可以使用頸圈、背架等輔具。
 
不過這些處方如何運用，前提是要知道病變原因，比如有些人是不良姿勢造成，那麼就要改變這種習慣。若還沒有椎間盤突出的問題，運動的強度可以高一點；反之若已經有椎間盤突出，就要避免賽跑、爬山、提重物、抱小孩等動作，運動處方也必須加強訓練胸部和臀部的肌肉，才能透過強化上、下群的肌肉來保護頸椎及腰椎。
 
如果病況持續未改善甚至惡化，就必須進行手術。
 
手術原則是減壓加固定
手術的方法首先是減壓，讓神經不要受壓迫，若有脊椎骨之間的不穩定，再做固定，因此手術原則就是「減壓加固定」。
 
腰椎手術主要從背部開刀進去，拿掉椎間盤。傳統是採開放式手術切除椎弓，視腰椎間盤突出的位置及範圍，從背部做一個5～15公分長的切口，接著撥開脊椎旁的肌肉，再將受壓擠的神經根及脊膜分離出來，加以保護，把突出的椎間盤切除。
 
這個手術方式雖然傷口較大、對組織破壞也較大，但視野較寬，因此能充分減壓，減少神經損害，而且手術時間較快、有時不到一小時即可完成，因此目前仍廣泛使用，特別是病況較複雜者，建議採開放式手術。
 
現在還有另一種微創手術可選擇，優點是傷口小、可縮短復原時間，但手術時間比開放式手術長，較適合單純椎間盤突出症的患者。臨床上不少年輕患者為了急著返回工作，多傾向做微創手術，但醫師仍會依病患影像診斷的結果，再決定使用哪種手術方式最適合。
 
腰椎切除椎間盤後，現在的觀念是不置放人工椎間盤，而是讓軟骨自己慢慢長起來，約莫3～6個月可以長出纖維組織，其性質當然不如正常的椎間盤那麼好，但也不會像人工椎間盤那樣鎖死，且多年來觀察發現，人工椎間盤無法承受腰椎活動的壓力，還會加速上下節脊椎骨的老化，因此現在幾乎不建議在腰椎置換人工椎間盤。
 
不過若是頸椎椎間盤突出的患者，考量到頸椎的軟骨不容易再生，且頸部活動度不像腰部這麼大，因此手術拿掉椎間盤後騰出的空間，仍需要放墊片填補，或放置人工椎間板，否則頸部容易有疼痛的問題。
4大要點預防椎間盤病變
預防椎間盤出問題，可從以下4個要點去努力：
1.運動：例如游泳、騎腳踏車、打太極拳，以及體操、瑜珈、皮拉提斯等伸展運動，還有適當的肌肉訓練。加強腹肌、背肌、臀肌、大腿肌肉，可保護腰椎。加強胸肌、背肌、肩部及頸部肌肉，可保護頸椎。
2.避免過度負重及不當姿勢：避免拿過重的東西增加腰椎負擔，同時也要控制體重，因為過重對腰椎與下肢來說也是一大負荷。長期低頭寫字、滑手機、使用電腦，易傷害頸椎。其實人平躺時，椎間盤承受壓力最少，其次是站直、再來是坐著，最糟則是彎腰，所以要避免久坐、久站、彎腰等任一個姿勢持續太久。
3.避免跌倒等外傷：容易導致椎間盤受到劇烈壓迫，年輕患者容易因此產生椎間盤突出或破裂的問題。
4.避免抽菸：抽菸會影響血液循環，讓椎間盤缺少養分，導致纖維組織與核仁變得脆弱。

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