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第53期

出刊日：2020-07-15

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嗆到要注意！ 小心「吸入性肺炎」的威脅

高齡98歲的前總統李登輝於今年2月9號晚間送醫，據媒體報導，當天護理師例行給予牛奶補充營養時，疑似喝太快嗆到，咳不停、且咳得很急，擔心引發吸入性肺炎，於是趕緊送醫。到底什麼是吸入性肺炎？哪些人要特別注意？
 
諮詢╱阮聖元（臺大醫院內科部胸腔科主治醫師）
撰稿╱徐瑄礽
 
不管是哪一種肺炎，引起肺炎的病原體，例如：細菌、病毒、微生物等，多數都是從上呼吸道與食道的共同開口（口咽部），進入到下呼吸道及肺部，這些病原體若沒有被免疫系統清除，則可能引起肺部發炎。
 
「吸入性肺炎」顧名思義，就是病人吸入或嗆入了某些含菌量大的東西，造成細菌從上呼吸道跑進肺部，引起肺炎。少數情況下，嗆入有害物質也可能引起吸入性肺炎，最典型的就是嗆入胃酸，例如有人因喝酒嘔吐，導致嗆入胃酸，含胃酸的嘔吐物可引起肺部化學性灼傷及嚴重發炎。
 
吸入性肺炎發生與兩原因有關
 
並不是所有的嗆入都會造成吸入性肺炎，嗆入之後會不會導致吸入性肺炎的發生，與兩個條件有關，其一就是嗆入物的帶菌量及性質；其二是病人本身的下呼吸道防禦機制是否健全。若嗆入的菌量大且病人的免疫力差，則發生吸入性肺炎的風險就大幅增加。
 
就單一因素來說，如果嗆入物的總量多、毒性大或帶菌量多時，發生吸入性肺炎的機會就比較大。另一方面，若嗆入的數量固定，則患者下呼吸道防禦機制越差，發生吸入性肺炎的機率越高，例如抵抗力很差的患者，少量嗆入也可能導致發生肺炎。此外，下呼吸道的防禦機制還包含咳嗽反射，所以嗆入液體或食物不等於一定會發生吸入性肺炎，例如嗆到50cc的流質食物，會引發咳嗽反射咳出嗆入的液體，但若咳嗽能力變差，就可能引發吸入性肺炎。
 
口腔衛生不佳
口水嗆入致肺炎風險提高
值得注意的是，嗆入不是特別指嗆入食物，嗆入口水反而更常見。一般人每天會分泌1000cc左右的口水，會自然的吞嚥至胃部，這個過程是無意識的動作，而人在睡覺時，或多或少可能發生口水的小嗆入。一般狀況下嗆入的量很少、細菌也不多，再加上抵抗力好，所以很少引發肺炎；但如果是牙周病人或口腔衛生不佳的患者，因口腔內細菌較多，口水嗆入導致吸入性肺炎的風險就會提高。
 
舉例來說，有些臥床老人家，口腔中含菌量非常高，加以吞嚥功能退化，如果不慎嗆入食物或已有無症狀嗆入口水的情形，就會導致大量細菌進入下呼吸道。雖然嗆入一般會引發劇烈的咳嗽反射，以清除誤入呼吸道的外物，不過若老人家的咳嗽反射變差或咳嗽的功能不好，可能殘留許多嗆入物在下呼吸道咳不出來，再加上老年人抵抗力相對較差，就可能因此發展成肺炎。
 
當嗆入的外物量太大或嗆入的細菌數量較多，或遇到致病性較強的細菌，例如腸胃道菌種革蘭氏陰性菌（大腸桿菌和克雷伯氏菌等），引起肺炎的機率就高；而人體自我保護機制，如自身的咳嗽反射、纖毛運動功能以及抵抗力等，也會影響肺炎發生率及嚴重程度。
常見症狀：咳嗽、呼吸喘、發燒
老人嗆到應嚴密觀察
一般肺炎的常見症狀包括咳嗽、呼吸喘、痰多和發燒，吸入性肺炎一樣也會有上述症狀，比較不一樣的地方在於，吸入性肺炎引起原因除了常見的肺炎細菌外，口腔中的厭氧菌也可能跑進肺部造成感染，厭氧菌毒性較低，所以引發的症狀可能會比較不劇烈，例如可能只有低燒、一點點喘。不過，厭氧菌不難治療，醫師經常用來治療肺炎的抗生素處方就可以對付這些厭氧菌。如果只是單純的吸入性肺炎，沒有合併其他嚴重疾病，通常抗生素治療一週就會恢復。
 
日常照顧時，如果發現老人家嗆到，當下第一步驟就是立即停止餵食，並移除口中或鼻胃管中的食物，接下來密切觀察老人家有沒有呼吸變喘、痰變多或發燒等現象，若有就要趕緊送醫。嗆到的食物如果很大量且無法移除，又或者嗆到的是固體，也要盡快送醫，以免堵住呼吸道。
 
常嗆到可評估做吞嚥攝影檢查
當我們發現長輩出現嚴重嗆咳時，往往代表之前發生過輕微的嗆入，只是沒有被注意到，被發現的那次可能是比較嚴重的樣態。所以老人曾經嗆到，就要注意是否吞嚥功能已經不好，如果連續發生2次以上，建議就醫評估是否需要做吞嚥攝影相關的檢查。吞嚥攝影是讓患者口含顯影劑做吞嚥的動作，然後拍攝顯影劑從吞入到胃的過程，看吞嚥過程中是哪一段出了問題。有些患者做了檢查才發現其實已經有嚴重的嗆入現象，但自己卻渾然不覺，表示呼吸道自我保護機制已經不好了。
 
哪些人容易發生吸入性肺炎？
整體來說，容易發生吸入性肺炎的高危險群包括以下幾類：
1.意識不佳者：如使用安眠藥、喝酒、罹患失智症等神經病變，影響吞嚥協調性。
2.患有吞嚥疾病：如有食道問題、頭頸部食道腫瘤，因結構改變也會影響吞嚥協調。這種因為解剖構造改變而造成的功能喪失，常常是無法逆轉的。此外，氣切管也會影響吞嚥，所以有氣切管的患者，若由口進食要格外小心。
3.聲門關閉障礙：正常吞嚥時，聲門會關閉以避免食物進入氣管，若罹患某些神經疾病如中風、巴金森氏症等，聲門關閉有可能受影響，進食時就比較容易嗆入氣管。
4.年齡：年長者因為神經功能退化或多重慢性病之故，不僅吞嚥功能變差，抵抗力也較差，大幅增加發生吸入性肺炎的風險。臨床發現，吸入性肺炎較常發生在80歲以上的老人家，而年輕型的吸入性肺炎患者通常合併有神經科疾病，例如中風等。
5.使用制酸劑：雖然仍未有定論，但有研究顯示，使用制酸劑可能提高胃酸的酸鹼值而導致上消化道的菌量數增加，繼而增加吸入性肺炎的風險。原本胃酸pH值是1～3，因為酸性環境造成細菌無法孳生，但在使用制酸劑之後，胃中的pH值可能拉高到5以上，消化道中的細菌數就會增加，這時候如果嗆到，跑進氣管的細菌數較多，就可能引發吸入性肺炎。
6.其他：例如劇烈嘔吐、大量鼻胃管灌食等。尤其酗酒或腸胃炎引發突然嘔吐，可能會嗆入胃酸和腸胃道的細菌；而鼻胃管灌食者如果突然增加單次灌食量（例如從250cc變成750cc），或在灌食前沒有先反抽確定胃排空狀況就開始灌食，都可能導致嘔吐而引發後續的吸入性肺炎。胃酸的pH值可以低至pH 3以下，一旦嗆入氣管，可能引起嚴重發炎反應。
 
預防之道：吃飯時細嚼慢嚥
必要時改用鼻胃管或胃造口
依據吞嚥檢查結果，吞嚥功能變差如果是可逆的，可以安排吞嚥復健來改善，治療師會利用道具，例如使用膠狀食物，讓患者感覺食物在哪裡，透過復健訓練，減少嗆咳，降低吸入性肺炎發生風險。
 
另外也可以透過訓練進食技巧並改變食物樣態來著手。例如進食時維持好坐姿、吃飯不要講話、細嚼慢嚥、食物切塊以利吞嚥等。
 
但若吞嚥功能變差是不可逆的，例如與神經疾病或腫瘤有關，就可以考慮是否改用鼻胃管或胃造口進食。
 
已經透過鼻胃管灌食者，仍有嗆到可能，建議餵食後1小時內維持坐姿或將床頭搖高，照護者要確實執行灌食前先反抽、再餵食的動作，確保胃部已排空再餵食。此外，保持良好的口腔衛生、治療牙周病等都是減少口腔細菌的方法，有專家學者建議可使用含氯己定（Chlorhexidine）成分的漱口水幫無法自理的臥床者做口腔清潔，以減少口腔內的細菌數，降低吸入性肺炎的風險。
依據不同類型之肺炎 給予適合的抗生素
肺炎有許多不同的分類方式，例如以病原體最終檢驗結果來區分是細菌性肺炎或病毒性肺炎，也有依據肺炎的影像表現分成「典型肺炎」和「非典型肺炎」等，就看分類的目的及依據為何。
 
對醫師來說，區別肺炎是社區型、院內型及呼吸器型，攸關如何選擇經驗性治療用藥，所以通常會先釐清病人是在哪個場域感染到肺炎。例如病人若是在家裡（社區）感染，屬於社區型肺炎，病原體可能是以社區流行的菌種為主，例如肺炎鏈球菌、黴漿菌、肺炎披衣菌、肺炎克雷伯氏菌和流感嗜血桿菌等，這類型的肺炎通常抗藥性比較低。
 
院內型肺炎指的是病人住院48小時，或距離上次住院結束後14天內發生的肺炎，患者身上可能帶有醫院的細菌，抗藥性比較高，可能需要用到比較後線的抗生素。台灣院內型肺炎細菌基本上是以綠膿桿菌和克雷伯氏菌居多。
 
而呼吸器型肺炎是指使用呼吸器的病人，如氣切或插管的患者，這類引起肺炎的細菌可能抗藥性更嚴重。
 
醫界制訂的「台灣肺炎指引」，甚至還細分出健康照護相關肺炎（護理之家）型，這是因為亞洲人使用呼吸器的比例較歐美國家高，尤其是華人社會，受到傳統孝道觀念影響，讓很多老人家靠著呼吸器活下來。這型肺炎是指在90天內曾在急性病院住院大於2天以上者、住在安養院或長期照護機構者、30天內接受針劑抗生素、化學治療、傷口照護以及洗腎的病人，這些病人如果得到肺炎，要考慮多重抗藥性菌株感染。

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