嘴巴張不開、耳朵痛、頭痛… 惱人的顳顎關節障礙怎治療？

 

 

 

嘴巴張不開、咀嚼疼痛、張口閉口喀喀響...這些是典型的顳顎關節障礙症狀，不過也有不少主訴耳朵疼痛、耳朵閉塞、覺得聽力減退等症狀的患者，以為耳朵出了問題，但到耳鼻喉科求診，經耳鏡檢查外耳道與耳膜都很正常，經驗老到的醫師便可察覺出可能是顳顎關節障礙作祟。

 

為何耳朵痛與顳顎關節障礙有關？可以從兩者的結構與位置看出端倪。舉例來說，附著在下顎骨內側鄰近顳顎關節處的「內翼肌」與協助掌管耳咽管開合的「張腭帆肌」緊鄰，因此當內翼肌緊繃收縮時，就可能連帶影響耳咽管，進而出現耳朵痛、耳鳴悶塞的症狀。

 

事實上，多數患者的顳顎關節障礙與先天體質導致結構異常有關，只有少數、非常單純的顳顎關節障礙純粹是因為張嘴太久、韌帶被拉開所致，有點像走在路上腳突然扭傷的意外，這種意外不會太常發生；先天結構異常引起的顳顎關節障礙則積累已久，也與姿勢不良有關，需要耐心診治。

 

 

顳顎關節是特殊的滑液關節，有個關節盤在關節上方，外圍有韌帶固定，若關節盤在正確的受力位置，就可以正常的開口、閉口。不過大約有三分之一的人口因為先天體質因素，韌帶較鬆，關節盤容易晃動，就像是戴了一頂鬆鬆的安全帽一樣。這些人也可能同時有膝蓋髕骨卡卡的、扁平足、心臟瓣膜脫垂等共病。有這種體質的人在20歲前容易發生顳顎關節滑脫，當關節位置在不正常的受力方向時，長久下來就可能變形。

 

 

 

滑液關節要維持健康的先決條件是摩擦力要低；一旦關節盤滑脫，張口時就容易卡住，使阻力增加，關節的應對方式就是不斷磨平，這需要1～2年的時間磨合，磨合的手段就是發炎，而長期發炎的結果就可能導致局部神經敏感、慢性疼痛。也就是說，顳顎關節障礙甚至慢性的口顏面區域疼痛的發生原因可以溯自關節盤滑脫。

 

顳顎關節滑脫常發生在15～17歲的青春期階段，直到20多歲顳顎關節才會穩定下來。若急性發作時感覺很卡、很痛，而消炎止痛藥無法緩解症狀時，需要專科醫師協助關節沖洗，清除發炎物質與沾黏組織，才能度過這段發炎磨合的時期。

 

這段時期，下巴還在生長，發育源頭的軟骨卻會因為關節磨合而不斷磨損，以致發育變慢，最終下巴結構有明顯的變化，有些是下顎生長的速度趕不上上顎導致下顎後縮，有些則是下巴偏一邊。

 

過了急性期後，具有這些結構磨損的顳顎關節的病患便可能慢慢出現顳顎關節與周邊區域的疼痛，不過此時的疼痛多不是關節本身的疼痛，特別是如果靜止不動也會痛，多數是長期累積下來的肌肉問題，因為先前的結構因素，導致相關區域疼痛神經的敏感度提高而造成的慢性肌肉疼痛。

 

在神經生物學中有個專有名詞—閾值，也就是疼痛的最小刺激強度。當顳顎關節長期發炎，或是結構本身有瑕疵，導致不斷刺激周邊的神經，身體對疼痛的敏感度提高，閾值降低，只要一點點的不對勁，肌肉就會變得更緊，也會限制了關節的活動程度。

 

磨損後的關節因變得比較敏感，當天氣變冷、壓力變大、心情變差時就可能疼痛。這類病人在矯正牙齒時也會出現比較劇烈的不適，一般人剛裝上矯正器時，牙齒會緊繃3天，但有顳顎關節功能障礙的病人，一開始矯正就可能引發劇烈的痛感，甚至延續很久。

 

 

然而發生在顳顎關節周邊的慢性疼痛，亦即所謂的口顏面疼痛，並非一定由顳顎關節或咀嚼肌所引起，門診觀察發現，頸椎病變或肩頸肌肉緊繃也常是造成口顏面疼痛的原因之一，如果這些病人同時也有顳顎關節症的共病，整個頭頸部都變敏感化了，會引發非常複雜且難以處理的口顏面區域疼痛，甚至頭痛。

 

很多病人因耳朵不適、太陽穴、臉部與頸部疼痛等問題前來顳顎關節障礙門診求診，仔細診察後發現，有些是單純的顳顎關節問題，有些是頸椎問題，有些是兩者皆有。長期無法獲得有效緩解的慢性疼痛病人，兩者幾乎都有問題。

 

頸椎神經第一節感覺神經的管轄範圍（亦即所謂的皮節）在頭頂，第二節管轄範圍在太陽穴、眼睛周邊，第三節在下巴兩側（腮幫子），也因此當病人發生口部與顏面、耳朵的疼痛時，醫師不能只單純關注顳顎關節，而需要從整體口顏結構來觀察與診斷，有時問題的根源是頸椎，更多時候是共病，只處理任一部位並不完整。

 

因此在牙科診間完整的診治口顏面疼痛，除了從牙科角度觀察顳顎關節外，也應進行頸椎的理學檢查，需要時讓病人拍攝測顱X光，可以對頸椎與呼吸道進行快速評估。雖然許多病人檢查起來沒有明顯的結構性問題，但因姿勢不良造成的肩頸「肌筋膜疼痛症」，需要進一步的治療來協助肌肉放鬆與舒緩。

 

臨床上還會看到一些下顎剛植完牙的病人來求診，下顎離頸椎周邊筋骨較近，如果病人已存在頸椎結構問題或肩頸的肌筋膜疼痛症，在接受植牙手術翻開皮瓣在骨頭鑽洞時，很可能會引發不適。有一些長輩在做完假牙後，開始疼痛，抱怨醫師做壞假牙，怎麼調整都調整不好，原因可能是口顏面區域或頸部周邊神經敏感化，原本就存在亞臨床狀況的情況下，局部牙科的治療打破了平衡，因而出現了疼痛。

 

 

若有顳顎關節障礙與口顏面區域疼痛困擾的民眾，可至牙科顳顎關節障礙門診或者是口腔顎面外科接受診治，治療方向大致如下：

 

1戒除不良的壞習慣，如緊咬牙關、夜間磨牙、喜歡咬硬的食物等。

2採取物理治療，如對患部熱敷。

3給予藥物治療，如消炎止痛劑與肌肉鬆弛劑。

4咬合板治療，減少夜間磨牙並放鬆緊繃的肌肉與關節盤壓迫。

5手術治療，上述的保守治療都沒有效果時，而且確定是顳顎關節結構問題或無法控制的發炎時，可考慮手術治療，如關節沖洗、玻尿酸注射、關節鏡手術等。

 

 

除了上述的方法外，如果疼痛是源自肌筋膜疼痛症候群，臺大牙科的顳顎障礙門診，會整體評估口腔顎面與頸椎結構，並與復健科醫師與物理治療師合作，利用乾針、注射玻尿酸、徒手治療等手法來解決病人的疼痛。

 

乾針與中醫針灸不同，源自於歐美。最初是醫師在處理病人長久的肌肉疼痛時，以針筒將麻藥注射到患部希望減輕疼痛，但發現即使藥效過了，病人痛感仍減輕，就連注射生理食鹽水也有同樣效果，因此推測止痛效果與「針刺」有關，並非藥物的功效，後來就發展出「乾針」療法。過去醫師多以注射針頭來進行乾針療法，現為了減輕神經血管受傷的風險，普遍改用針頭較鈍的針灸針來進行乾針治療。

 

 

為何乾針有止痛效果？科學家從生理與生化的角度切入了解針刺對於肌肉的影響。透過肌電圖觀察，可發現在乾針治療前，周邊疼痛的肌肉在神經肌肉交界處會有神經末梢「漏電」的現象，治療後再測肌電圖就不再漏電；另根據2008年美國國家衛生研究院臨床中心的Jay P. Shah教授，發表在《Journal of Bodywork and Movement Therapies》的論文，比較治療前後肌肉組織液的酸鹼值與神經細胞刺激性較高的細胞激素的濃度，在針刺後濃度皆有顯著下降。

 

有不少疼痛一、二十年的患者在接受乾針治療後，獲得極大的改善，甚至也因此解決了困擾已久的耳朵不適。以顳顎關節內翼肌緊繃導致的耳咽管緊閉為例，因為內翼肌位於顱內，一般物理治療很難處理到，必須以乾針深入肌肉刺激放鬆。不少病人因為顳顎關節疼痛求診，透過乾針深入治療，放鬆緊繃的肌肉，意外發現長久以來的耳朵悶塞也不藥而癒。目前針對顳顎關節障礙的乾針治療於2019年已通過台灣健保給付。

 

但是，這些長期的疼痛多半都是累積已久的結構問題與姿勢不良所致，乾針有點像是止痛針，雖然當下解決了疼痛，但釜底抽薪之道仍應找出疼痛原因予以改善。

 

從顳顎關節到頸椎，可發現結構與姿勢影響人的健康程度極大。下巴位置的變化，不只影響咀嚼功能，還可能讓呼吸道不通暢，未來還可能出現睡眠呼吸中止症，因此若有長期的口顏疼痛、顳顎關節障礙的症狀，仍應及早求診，了解真正的病因，並矯正與治療，以免引發更多共病。