楊智超醫師專欄 / 睡夢中大吼大叫，拳打腳踢是怎麼回事？ 談快速動眼期睡眠行為障礙

 

 

林先生被他太太帶來看醫師，原因是他已經多次在睡夢中大吼大叫，拳打腳踢，甚至好幾次揮擊到他太太，還有一次因為動作太大而滾下了床。林先生覺得很尷尬，但是他記不得他在睡夢中發生了什麼事情，也不知道他打到了太太。

 

醫師評估後認為林先生的狀況是屬於快速動眼期睡眠行為障礙（REM sleep behavior disorder, RBD），在使用適當的藥物後，其發生的頻率大幅減少，但是林太太仍然害怕睡覺中被打擾，所以決定暫時分房睡。

 

快速動眼期睡眠行為障礙是一種睡眠障礙。睡眠由淺睡到深睡，包含了以下幾個階段的轉換：階段一、階段二、慢波睡眠以及快速動眼期睡眠。一個睡眠周期大約是90分鐘，而整晚的睡眠，則是由4到6個連續的周期循環所組成。快速動眼期的比例大約占整夜睡眠的25%，做夢較容易出現在快速動眼期。若在做夢期時醒來，會有較深刻的夢境記憶與感受。

 

 

在快速動眼期階段，腦部的活動比較活躍，伴隨著眼皮下眼球快速的活動，但是腦幹中的神經迴路會抑制肌肉的活性，肌力是喪失的。有RBD的人在快速動眼期並沒有肌力喪失的現象，他們會在睡眠中經歷生動的夢境，並在肢體的動作上反應出夢境中的行為。例如在夢境中跟人吵架、打架、被壞人追，或是逃離一個危險的情境，這時候就在肢體或聲音上表現出來，不過眼睛通常是閉著的。RBD患者的夢境經常具有暴力性或攻擊性，導致動作上出現暴力行為，對他們或他們的伴侶都可能造成一些傷害。

 

睡眠期間的夢境表現和肢體運動可能發生在健康人群中，通常是在情緒狀態升高的情況下，在鎮靜劑或酒精戒斷期間也可能會出現相同的症狀，但是要診斷RBD症狀必須要持續6個月以上。

 

為什麼會出現RBD呢？人類清醒和睡眠的行為狀態是由多個腦幹和間腦核之間複雜的相互作用啟動和維持的，這些細胞核的失調、疾病或退化可能導致睡眠障礙。就RBD而言，主要病理學似乎是控制快速動眼期肌張力的腦幹核中的興奮／抑制失衡，導致骨骼肌暫時麻痺的現象消失了，因而執行由大腦「想像」的複雜運動。

 

 

距離科學文獻中首次描述RBD大約10年後，有學者觀察到約40%的RBD病人出現巴金森氏症。從那時起，RBD已成為突觸核蛋白介導的神經退化性疾病（α-synuclein-mediated neurodegenerative diseases）中最具特異性的預測因子之一，這群疾病包括巴金森氏症 （PD）、多系統萎縮症 （MSA）和路易氏體失智症（DLB）。估計高達90%的RBD患者最終會發展為其中一種α-突觸核蛋白疾病，所以如果有類似RBD的現象應請神經科醫師評估一下是否有巴金森氏症。RBD可說是上述幾種神經退化性疾病的表現或前驅症狀，就算RBD只是單獨的存在，也要注意是否有這些病症的微妙特徵，例如嗅覺減退、便祕或輕微震顫，隨後也要長期追蹤是否有出現上述疾病的一些臨床徵兆。

 

RBD症狀的出現也可能與某些藥物的使用有關，最常見的是一類抗憂鬱藥物 （SSRIs），它會導致高達6%的使用者出現 RBD行為。其他例子包括腦幹病變如血管瘤、淋巴瘤、多發性硬化症等。

 

 

RBD的治療分為兩類：藥物治療和行為治療。Clonazepam是用於治療RBD症狀的第一線藥物，每晚睡前服用，使用後夢境表現行為的頻率、嚴重程度和數量均有所減少，但此藥屬於管制性藥品，必須由醫師整體評估後才能處方，效果不佳者可使用其他的替代藥物。近年來，褪黑激素和相關褪黑激素藥物也已用於RBD治療。

 

行為治療建議著重於創造安全的睡眠環境，包括移除家具或床邊增加軟墊，或降低床墊高度並將枕頭放在床邊的地板上，以防跌落。在某些情況下會建議患者和同床者分床睡，以盡量減少傷害。

 

►RBD病人在快速動眼期時，會做出夢中的行為。