全面解析肩膀痛 五十肩、肩夾擠症候群、旋轉肌破裂，你是哪一種？

 

 

人到中年一旦出現肩膀疼痛問題，很容易直覺是「五十肩」，但實際上，也有可能是旋轉肌破裂、肩夾擠症候群，或是在冬季天冷易感到疼痛的鈣化性肌腱炎，需要醫師專業評估診斷，並把握黃金治療時間。

 

 

五十肩不一定是50歲才會發生，通常在40歲後發生的機率就會增加。俗稱的五十肩在醫療上正確的名稱是「沾黏性肩膀關節炎」，主要是肩關節囊因發炎導致沾黏，同時造成肩關節的攣縮，使關節活動受限，手抬不起來。

 

最典型的症狀是五十肩的被動關節活動度會受到影響，在門診中，醫師會先請病人自己試著把手抬高，很多時候病人因為劇烈疼痛而不敢抬，此時如果協助病人將手抬高，在被動的情形下，手一樣抬不高，就能診斷為五十肩。

 

五十肩的成因很多，可分為原發性與次發性，原發性的五十肩通常找不到為何肩膀關節囊組織發炎、沾黏、攣縮的原因，讓關節無法正常運動，造成肩膀疼痛，無法抬高而難以做到許多日常生活中的動作，大部分的五十肩都屬於原發性的五十肩。

 

次發性的五十肩則是病人先得到某個疾病或創傷，引發五十肩的症狀，例如肩膀撞到受傷後，綁上石膏，經過一段時間肩膀都沒有運動，就會出現沾黏的現象，或是有些病人有嚴重的肌腱炎如鈣化性肌腱炎，因為嚴重的發炎，怕痛而不敢動，進而出現沾黏現象。

 

 

不過在臨床，肩膀痛最常見的原因並非五十肩，大多是「肩夾擠症候群」。發生肩夾擠症候群可能的原因包括結構性的異常（天生結構異常、骨刺）、組織發炎或病變（如脊上肌或二頭肌長頭肌腱的發炎、撕裂或鈣化，肩峰下滑液囊發炎腫脹）、姿勢不良導致肌肉不協調，容易與肩峰產生摩擦夾擠，而壓迫組織產生病變。

 

肩夾擠症候群可能一開始沒有什麼症狀，因為在日常生活中大部分手的活動都是在肩膀的平面以下，因此不會有特別感覺，直到發現晾衣服晾不上去，煮飯時拿不到高處的鹽罐，或是女性扣不到內衣背扣時，才會尋求醫生診斷。

 

不過，肩夾擠症候群和五十肩有時是一個動態的過程，少數病人剛開始會以肩夾擠症候群來表現，但後來就會演變成五十肩。

 

 

 

另一個較不常見的肩膀疼痛為「旋轉肌破裂」。肩關節旋轉肌是由棘上肌、棘下肌、小圓肌和肩胛下肌等4條肌肉組成的結構，作用是包覆肱骨頭，確保肱骨頭在肩盂中心的穩定性。旋轉肌破裂的原因有很多種，主要分兩個年齡層，年輕族群的旋轉肌破裂多與運動傷害、車禍創傷有關，年長族群則因肌腱血液供應差，易出現退化性的撕裂。

 

旋轉肌撕裂可分為部分撕裂、全層撕裂與完全撕裂，不同的嚴重程度會有不同的治療方式，也不是每個人旋轉肌撕裂都會有症狀，有些輕微的病人，可能是在門診中意外透過影像學檢查，發現旋轉肌有一個小小的破洞，因為平日無需做太激烈的運動，現存的肌腱足以應付一般日常活動，也不會越破越大，因此沒有特別感覺。

 

但有一些年長者平日沒有特別感覺到痛，某日搭公車，手一拉就抬不起來了，有可能是原來旋轉肌就有部分撕裂，但因沒有劇烈運動或其他拉力，所以平日無症狀，但是在某個劇烈動作後發生嚴重撕裂，感到疼痛、手抬不起來。

 

旋轉肌撕裂後，在肱骨頭和肩峰下有一個空間，當肌腱不見時，骨頭就會不斷撞擊這個空間，久而久之，也會形成次發性的五十肩。

 

旋轉肌破裂是可以透過影像診斷的疾病，超音波可以看到旋轉肌有破洞，有時候也會出現五十肩的症狀，也就是被動式關節活動抬不起來的狀況。

 

也因此，肩膀痛、手抬不起來，不能快速就歸因於某一個原因所致，很可能是多因素引起。臨床會看到病人一開始求醫被診斷為五十肩、治療不好後發現是旋轉肌破裂，未必是醫師誤診，而是有許多病因導致五十肩的症狀，因此醫師需要透過各種檢查方法找到正確的原因，才能對症下藥。

 

 

 

超音波是醫師診斷的基本工具，不過超音波僅能看到局部的情形，因此通常會搭配X光縱觀全局，曾經有一位病人在超音波掃描下，看起來沒什麼問題，但因疼痛異常而安排Ｘ光，結果發現在骨頭下的腫瘤。

有時也需要更進一步安排磁振造影（MRI），例如有些肩夾擠的病人，經過多次的注射治療都沒有顯著的效果，可進一步透過MRI確認肌腱撕裂處是否剛好在肩峰之下，這是超音波不容易看出的狀況。

 

 

 

五十肩在病程上可分為疼痛期、冷凍期，以疼痛期的治療效果最好，代表正在發炎，此時可先注射類固醇，可有效減輕疼痛；如果病人的手已抬不起來，但是卻沒有疼痛的感覺時，就是屬於冷凍期，此時關節已孿縮，需要進行擴張術，以類固醇加生理食鹽水，針對肩膀沾黏的地方進行擴張。

 

五十肩在注射類固醇後，會使攣縮減輕，但關節活動度與攣縮的程度有關，通常會建議病人在注射類固醇以及進行擴張術之後，接續物理治療來改善關節活動度。

 

有些病人在症狀上難以區別是五十肩或肩夾擠，因此在注射時，必須要同時打到肩關節和肩峰下，可透過「雙構造導引注射法」，先從旋轉肌的間隔打在二頭肌旁邊，連接關節腔，之後再將針稍微抽出來，打到滑囊，可同時打兩個位置。

 

五十肩如果不治療，自然病程約兩年，但透過積極的注射、擴張術、物理治療，大約3～4個月即能改善，也不會有後續嚴重沾黏的問題，因此及早治療五十肩是非常重要的。

 

 

針對肩夾擠症候群的病人，也是先以類固醇注射治療達到消炎止痛的目標。類固醇的效力可以維持3～4個月。由於肩夾擠症候群與生活習慣有關，病人在接受類固醇注射後，疼痛降低、消炎不腫，如果又繼續一樣的生活習慣，很容易導致患部再度腫起來。

 

經醫師評估，如果肩夾擠症候群已出現不穩定現象，且經過長時間的摩擦，下面的肌腱已破損，在經濟許可的情況下，也可以用PRP或增生療法來刺激肌腱長得更好。

 

 

旋轉肌破裂的病人，會以「痛」來表現，主要是因為旋轉肌破裂後，局部組織不斷摩擦造成發炎而疼痛，對於輕微破裂或是年長的病人，建議先注射短效型的類固醇先減輕疼痛，減輕局部發炎，2～3周之後再以PRP（高濃度自體血小板血漿）來修補小破洞，PRP會刺激增生，但並非立即見效，需要一段時間讓組織再生。

 

如果旋轉肌已經完全撕裂，此時打PRP也沒有用，後續的治療需要整體考量病人的年齡、生活方式、疼痛的控制、病人在意的功能等。例如，長輩容易因旋轉肌破裂出現次發性的關節發炎，此時如果注射長效型的類固醇，大約可以維持3個月不疼痛，但藥效過後，久而久之仍會出現疼痛，或是因身體會使用其他部位的代償而產生其他的疼痛。對年長的病人而言，生活無需激烈運動，可以考慮不做手術，以止痛為目標來處理；如果是年輕人較在意手部功能，可考慮接受手術修復肌腱，或做關節置換手術。不過，考慮到手術後需要修復期，以及術後沾黏的風險，目前針對旋轉肌破裂的病人，醫師多數仍建議以保守的注射、復健治療為首選。

 

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Q肩膀受傷了，需要加強訓練肩膀的肌肉嗎？

A肩膀並非身體的大肌肉群，過度的重量訓練可能會導致更嚴重的肩夾擠。此外，如果肩膀已經出現疼痛、受傷的情形，第一時間應該是要立刻就醫，接受正規的治療，以免病情加重。