肺部檢查有陰影,是腫瘤嗎?

分類 健康必知 - 呼吸道與肺

諮詢╱陳晉興(臺大醫院創傷醫學部主任、臺大醫學院外科教授)

撰稿╱張雅雯

陳先生做健康檢查時,發現肺部有2個陰影,醫師告訴他是肺部結節,但都不到1公分,性質還無法確定,建議先持續追蹤觀察;但是他很擔心結節是癌症,成天焦慮不已,心想是否應該乾脆切除永絕後患?

肺部檢查發現陰影,一般先從大小先來區分。3公分以內的點狀異常叫結節,超過3公分則叫腫塊。結節通常是在接受X光或電腦斷層檢查時意外發現的,可能出現1顆、也可能出現多顆。

肺部結節不代表就是惡性腫瘤,它有4種可能性:

一、確實是惡性腫瘤。如果是原發性的肺癌,通常屬於初期階段;也可能是肝癌、乳癌、大腸癌等的轉移性癌症。

二、是硬化性血管瘤或缺陷瘤,這屬於良性腫瘤。

三、是發炎,比如感染肺結核,或是細菌、黴菌引起的發炎。

四、是以前肺部曾經發炎遺留下來的疤痕。

現在透過低劑量電腦斷層可以發現1公分以下、甚至0.5公分以下的結節,醫師根據檢查影像可初步判讀結節性質。不過,結節愈小,愈難判定惡性還是良性,因為肺部和皮膚一樣,隨著老化而不再完美無瑕,加上吸入髒空氣、曾經感染發炎,難免有受傷過的疤痕,光從影像很難判斷小顆的結節,是以前受傷痕跡、還是初期的惡性腫瘤。

惡性結節有特徵

一般來說,結節愈大、惡性的風險愈高。不過,有些結節即使不是很大,也可能是惡性,通常還有以下特徵:結節長大速度增加、形狀不規則,以及長得像毛玻璃,即影像看起來像一團棉球的感覺,醫學上稱為毛玻璃霧狀病變(Ground Glass Opacity, GGO),未來成為原發性肺癌的風險較高。

另外有一種結節很圓潤紮實,如果超過1公分,也會建議處理掉,因為帶有惡性成分的機率高。但如果這種紮實的結節小於1公分,不容易判斷良性或惡性,因為有可能是原發性或轉移性肺癌,也可能是以前發炎留下來的疤痕,臨床上會建議追蹤,看此結節有沒有變大、或變得愈來愈實心,因為若是疤痕造成的結節,應該不會變大。

結節小於1公分先追蹤觀察

民眾對於發現結節往往感到不安,其實小顆的結節不是非處理不可,因為就算是癌細胞,也有一定的成長速度,腫瘤體積要長大成兩倍,至少需要3個月,因此對於不到1公分的結節,3個月的觀察期是必要的。

一般對於肺部結節,依照大小分別給予3種建議:0.5公分以下先追蹤觀察、暫時不處理;0.5到1公分可進一步處理或追蹤觀察;1公分以上建議進一步檢查及治療。

臨床上建議不到1公分的結節,可在間隔3至6個月後再做一次低劑量電腦斷層,觀察結節體積是否有變化,如果是發炎引起的,結節會漸漸縮小、甚至消失,第二度檢查後的處理建議跟前述原則一樣,對於1公分以上的結節才建議積極處理。不管是一顆還是多顆結節,都可依照上述原則處理,但若是一次發現十幾二十顆的特殊情況,應由醫師針對個別病情研判處理方式。

結節超過1公分應切片或手術

超過1公分的結節要確診是否為惡性腫瘤,至少會再做一次低劑量電腦斷層,再選擇做組織切片或直接安排手術切除。切片的方法,隨著結節位置有不同選擇:靠近肺臟中央的結節,可用軟式支氣管鏡進行切片;至於在肺臟邊緣的結節,可透過電腦斷層或超音波指引下,以細針進行切片檢查。

直接手術切除可將整顆結節切下來化驗,診斷率比上述兩種方式來得更準確,現在手術的方式也更進步,可用單孔內視鏡微創手術取代開胸手術,術後疤痕較小、恢復期縮短,不過手術需要承受全身麻醉的風險。

對於年紀較輕、體力較好的患者,若結節超過1公分,可直接安排手術切除或做切片,但若是年紀長或慢性病纏身的患者,手術的風險很高,除了低劑量電腦斷層,另一種可考慮的非侵入性的檢查則是正子攝影,透過看葡萄糖代謝速度研判是否為惡性腫瘤,但是比起切片,準確率只有7、8成,且檢查費用需自費4萬元。

低劑量電腦斷層檢查 可篩檢肺癌

以肺癌篩檢來說,目前醫界認為低劑量電腦斷層是最適合的選擇。為什麼呢?胸部X光攝影從胸後拍攝,包括皮膚、胸壁、骨頭到肺部,全都照在一張片子上,敏感度與辨識度較差,比如若腫瘤和乳頭在同一個路徑上,就無法辨識清楚,且X光攝影只能看到2公分以上的病灶,發現是癌症時很容易已經轉移;電腦斷層可看到0.3公分的結節,研究指出比X光攝影提早5至10年發現肺癌,以功能來說是更好的篩檢工具。

不過目前政府尚未公費提供,民眾做一次必須自費4至7千元。具有肺癌高危險因子的人,比如直系親屬有肺癌、常年抽菸者或處於高風險環境,建議40歲以上就要做低劑量電腦斷層篩檢;即使沒有高危險因子,也建議45歲以上應該做篩檢。值得注意的是,並非一次檢查就保障終生,如果這次檢查沒問題,可每2至3年篩檢一次,如果已經發現結節等疑似病灶,應該依醫師說明的追蹤頻率回診,必要時進行相關治療。

衡量效益避免過度診斷

雖然鼓勵民眾做肺癌篩檢,不過,篩檢後若發現異常如何處理,需與醫師詳細討論。肺癌讓人聞之色變,因此很多人即使檢查出不到1公分的結節,就急著切除以杜絕後患,特別是結節在0.5至1公分最常見,雖然可能只有1%至2%是惡性腫瘤,但是民眾寧可挨一刀,也引起過度診斷的爭議。

現在的技術,要切除這麼小顆的結節不是不可行,對於某些人來說,手術的風險其實超過清除結節的效益,比如年紀很大的人,若結節不到1公分,就不建議冒著手術引併發症的風險,不妨先追蹤觀察,等到具體變成癌症再處理,因為高齡者面臨危及生命的因素很多,未必在於肺癌,對於很初期的腫瘤,保守一點的做法為佳。 

發現肺部結節怎麼辦?

結節大小

0.5公分以下

0.5~1公分

1公分以上

 

處理方式

先追蹤觀察、暫時不處理。例如6至12個月後再做一次低劑量電腦斷層檢查。

可進一步處理或追蹤觀察。例如3至6個月後再做一次低劑量電腦斷層檢查。有變化時再處理。

應進一步檢查及治療。例如再做一次低劑量電腦斷層檢查,並做組織切片或直接安排手術切除。

註:單顆或多顆結節,原則上皆可比照上表的處理方式,唯仍應由醫師依個別狀況研判處理方式。

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圖說:研究發現低劑量電腦斷層是篩檢肺癌的良好工具。

Q、篩檢肺癌選擇切數愈多的高階電腦斷層儀器愈好嗎?

A、電腦斷層儀器推陳出新,不過在肺癌篩檢來說,其實不需要用到切數最高的電腦斷層,因為檢查時呼吸變動不像心臟變動那麼大,基本的64切以上電腦斷層都可行。不過理論上速度愈快、提供的影像當然愈清楚。

Q、正子攝影是否也可以篩檢肺癌?

A、正子攝影是利用癌細胞對葡萄糖代謝率較高的特性,將含有放射線元素的葡萄糖打入體內,如果有癌細胞,吃入的同位素就會堆積在癌細胞,形成明顯亮點而被偵測出來。不過,正子攝影的輻射劑量高、價格昂貴,且腫瘤若太小或生長速度緩慢,也可能誤判,因此單就肺癌篩檢來說,不是有效益的工具。

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陳晉興

臺大醫院創傷醫學部主任、臺大醫學院外科教授