血管壁裂、血液竄流…主動脈剝離的致命危機

分類 健康必知 - 心血管

諮詢/許榮彬(臺大醫院外科部成人心臟外科主任、臺大醫學院外科教授)

撰稿/張雅雯 

主動脈是供應身體血流的主要動脈,分布範圍很廣,從心臟出去後,接到供應腦部和左右手臂的血管,再往下到腹部供應腸子、肝臟、腎臟的血管,最後再供應到下肢。

主動脈剝離是指血管壁受到血液衝擊而撕裂開,最常見就是原本1mm的管壁被撕裂成0.5mm,管壁變薄就容易破掉,形成的積血會跑到身體的空腔內,比如破在靠近心臟處的上升主動脈,積血會跑到心包膜腔,導致心臟被壓迫、無法收縮,出現劇烈胸痛等症狀,甚至因此猝死。

高血壓是誘發剝離主因

主動脈剝離源自血液強大衝擊力,使得血管壁被撕裂開,當血壓愈高、衝擊力就愈高,因此誘發的最重要危險因子就是高血壓。臨床上常發生在有高血壓、卻沒有妥善控制的患者身上。

某些情形會導致血壓瞬間升高,也可能發生剝離,比如天氣變冷時血壓會升高,因此冬季發生機率較高;失眠、生氣、或有些人應酬激動時,也可能發生。

不同於其他心血管疾病好發於老年人,主動脈剝離可說是青壯年的奪命殺手,臨床上多見於20至60歲,反而年紀很大的人比較少發生,因為老年人多半有動脈硬化的問題,血管變硬後,反而不容易剝離。

無警訊突然撕裂性胸痛

主動脈剝離往往事前完全沒有徵兆,血管的變化是突然發生的,發作典型症狀是急性撕裂性的胸痛,很多人會說從來沒有這麼痛過。另一個特徵是痛處會轉移,主動脈裂到哪個位置,痛點就跟著轉移,比如撕裂到主動脈弓,患者會感覺從胸痛變成後頸開始痛。

這種痛很難忍受,患者很少發作後還不趕快就醫,不過若發生在年紀較長的患者身上,由於痛覺神經傳導差,可能感覺不那麼痛;還有些患者剝離後很快就發生血管壁破裂,短時間內就死亡,根本來不及表達痛的感受。

主動脈剝離除了有死亡風險,還可能造成嚴重併發症,比如剝離影響到腦部血管缺氧而中風,剝離到脊椎血管造成下肢癱瘓。

主動脈剝離剛開始發生兩周內稱為急性,如果幸運存活,距剝離發生時間超過兩周稱為慢性。急性主動脈剝離患者會不會存活,坦白說要看運氣,因為主動脈剝離後血管會不會破掉,連醫師也無法預測,病人在手術完成前的任何時間點都可能破裂。有些人運氣好,破裂的範圍小,還來得及救治,但多數人破裂後就立刻死亡。

可透過電腦斷層檢查診斷

診斷是不是主動脈剝離,醫師會透過初步檢查與問診,若左右手脈搏不一樣且合併胸痛,會高度懷疑,並透過電腦斷層確診。治療方式要看是哪種型別,如果是A型主動脈剝離,會先做手術,置換撕裂的血管;如果是B型,會先用藥物控制血壓。

一般來說,用藥控制血壓後,有較高機會變成慢性主動脈剝離,用藥建議把血壓控制在120/80毫米汞柱,心跳也維持一分鐘約跳50、 60下,將血壓降低一些以及讓心跳慢一些,降低血液對血管的衝擊力。

剝離需做置換人工血管手術

針對主動脈剝離患者進行的手術,是把剝離的那段主動脈置換成人工血管,這個血管材質可以使用終生,不過臨床上患者可能需要動兩次手術,多數是因A型主動脈剝離的範圍很大,從上升主動脈到下降主動脈都受影響,如果一次手術換完,開刀範圍太大,大幅增加手術風險。

這是救命性的手術,因此會優先把剝離的上升主動脈置換掉,剩下的主動脈則先觀察,若剝離有愈來愈擴大的跡象,之後就需要進行第二次手術,把殘存剝離的主動脈也置換掉。雖然存在這種可能性,不過臨床觀察發生機率小於10%,多數人用藥物控制,10年內不需要再次手術。

在心臟外科來說,人工血管置換是困難度很高且具危險性的手術,要避免因為縫合不良造成的併發症,手術包括麻醉時間平均約需6至8小時,也比一般心血管手術時間來得長。

主動脈瘤常見於老年人

主動脈除了可能產生剝離,還有兩種疾病。一種是主動脈瘤,主要是退化導致主動脈擴大,多發生在70、 80歲的老年人,臨床上以腹部主動脈瘤最常見。如果主動脈瘤沒有破裂,患者往往也不會有任何不適症狀,然而一旦破裂、死亡率很高。

另一種則是感染性主動脈瘤,這是台灣特別有的疾病,主要感染源是沙門氏菌,與食物的污染相關,所以半數以上發生位置在腹部。由於是感染引起,病人通常會有發燒的症狀。

不論是主動脈剝離、主動脈瘤或感染性主動脈瘤,都可透過電腦斷層來診斷。

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圖說:依剝離位置不同可分A型和B型。A型是指剝離位置在上升主動脈(上圖箭頭指處),因為距離心臟近,血液出來的衝力最大,因此血管最容易破掉,3天的死亡率就超過90%、若發生在下降主動脈處叫B型,因為距離心臟較遠,致死率不如A型高,統計顯示一、兩周的死亡率小於10%

 

Q、主動脈剝離和心肌梗塞症狀很像嗎?如何分辨?

A、急性主動脈剝離和心肌梗塞,表現方式都是胸痛,且痛感都可能會轉移,但是主動脈剝離比較像是「撕裂性胸痛」,確診方式是做電腦斷層檢查;心肌梗塞則比較像是「壓迫性」的胸痛,透過心電圖檢查或抽血檢驗心肌酵素可以確認。

Q、若有人疑似發生主動脈剝離,旁人如何幫忙急救?

A、主動脈剝離與心肌梗塞對一般民眾來說,其實很難區分,急救方式就是趕快送醫。對於主動脈剝離患者來說,施以CPRAED電擊,是沒有效果的,不過導致心臟突然停止跳動的原因很多,民眾既然無法區分,因此在送醫之前,實施急救仍有必要性。

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