檢查發現肺結節!良性或惡性?

分類 健康必知 - 呼吸道與肺

諮詢/林孟暐(臺大醫院外科部胸腔外科主治醫師、台灣胸腔及心臟血管外科學會副秘書長)

撰稿/徐文媛

自從健康檢查意外發現有肺結節後,大華就一直很不安,雖然醫師判斷應該是良性,建議先追蹤、觀察即可,但大華老覺得自己像是帶著一顆不定時炸彈,說不準哪天就會有「壞消息」 ,「萬一是癌症怎麼辦?」這種念頭不斷浮現 。最後大華決心切除以絕後患,手術後的病理報告證實是良性,但大華自認開這一刀換來安心很值得。

肺結節是指小於3公分的肺部點狀陰影,通常並沒有任何症狀,是在健康檢查時無意間發現的,有時一顆,有時出現好幾顆。一聽到有肺結節,民眾最擔心會不會是肺癌?尤其近來很多名人罹患肺癌的新聞,以及台灣肺癌發生率逐年上升,高居癌症死亡原因第一位,更加深民眾的恐懼!

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結節是良性還是惡性?3重點可初判

其實,肺結節大多是良性的,它可能只是良性肺腫瘤、感染(結核菌、黴菌、細菌),或僅僅是過去肺部發炎後的局部纖維化。那麼,什麼情況下會懷疑可能是惡性腫瘤呢?除了考慮患者的疾病風險,例如有抽菸習慣或肺癌家族病史,還可根據以下3點來判斷:

1、結節的大小。

結節愈大,風險愈高。多項大型低劑量電腦斷層掃描(LDCT)肺癌篩檢的資料顯示,小於 0.5 公分、0.5~1公分、大於2公分的肺結節,惡性腫瘤的發生率分別是0~1%、6~28%、64~82%,因此一般建議0.5公分以下的肺結節先追蹤觀察,不到1公分的則在3~6個月後再做一次LDCT,觀察結節的變化。當追蹤檢查結果沒有變化時,則延長至每年追蹤一次。

1公分以上的結節建議需進一步檢查,切片確認診斷,或直接手術切除再做病理檢驗確認。目前以小傷口、恢復快、安全性高的微創胸腔鏡手術為主流,手術風險大幅降低,術後疼痛及恢復期也明顯減少。

2、影像特徵。

惡性腫瘤的邊緣形狀大多較不規則。有些肺結節看起來霧霧的、淡淡的像棉絮狀,醫學上稱為毛玻璃狀病變,這種是肺腺癌的可能性比較高,根據相關研究,約有59~73%的機會是惡性腫瘤,而實質性小結節的惡性機率只有7~9%。

3、追蹤期間的變化。

惡性腫瘤在追蹤期間會發現結節變大、或是影像看起來變得比以前更「紮實」。因此,當結節有這些特殊變化時,有必要進一步處理。

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圖說:低劑量電腦斷層掃描(LDCT)能提高偵測早期肺癌的機會。

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圖說:A-患者在2012年2月接受LDCT檢查,肺部結節開始呈現毛玻璃狀(GGO)。(肺病防治基金會提供)

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圖說:B-同一患者在2016年1月再次接受LDCT檢查,原毛玻璃狀型態的肺部結節已轉成實心狀了。(肺病防治基金會提供)

不必要的肺結節恐慌?

目前被認為最有效的早期肺癌篩檢工具是「低劑量電腦斷層掃描(LDCT)」,美國國家肺癌篩檢試驗( National Lung Screening Trial,簡稱NLST)以結節大於0.4公分為診斷標準,顯示約有27.3%的人會發現有肺結節,但其中只有1.1%的人被診斷為肺癌。

當相關檢查高度懷疑肺結節是惡性腫瘤,且切除後病理報告也確定是惡性,這樣的情形在臺大醫院的統計數據約占8成;同時當然仍有少數切除後發現是良性的情況。到目前為止,仍無法在手術前完全準確的判斷病灶是良性或惡性,只能根據既有的經驗來評估,無論如何,對病人來說,能解除心頭大患絕對是個好消息。

尤其,良性腫瘤並不等於沒問題可以放著不管,因為部分的良性腫瘤仍然會持續慢慢地長大,進而壓迫周圍臟器造成症狀。臺大醫院曾收治一名女性患者,追溯過去的病史,她在30多年前胸部X光即發現肺部小腫瘤,一直沒有積極追蹤,演變成15公分大的巨型腫瘤、嚴重壓迫影響心肺功能,才緊急送醫治療,切除這顆巨大的良性腫瘤。

LDCT能提高偵測早期肺癌的機會

據統計,肺癌在歐美國家的5年存活率約為8~16%,國內的5年存活率大約為 15.9%,都不高。肺癌病人若能早期發現,可大幅提升治療效果,降低死亡率。以1A期肺癌為例,病人5年存活率可達到 80%以上,預後良好,遺憾的是有一半以上的肺癌病人在診斷時已經是末期,5年的存活率不到5%。

雖然有過度診斷的疑慮,但相對於胸部X光,近幾年來許多大規模的國際醫學研究已證實LDCT能提高偵測早期肺癌的機會。除了希望民眾建立對肺結節的正確認知,不要過度恐慌外,目前LDCT篩檢仍以肺癌高危險群為主,包括:年齡介於55至74歲、抽菸史一年超過30包、目前仍在抽菸或戒菸時間不超過15年者。另外對於有肺癌家族病史、氡暴露及特定職業暴露民眾,可諮詢醫師意見。

肺腺癌比率逐年增加 醫界合作找原因

值得注意的是,和歐美肺癌患者8成有抽菸史不同,台灣的肺癌患者中,不抽菸者高達50.2%;而臺大醫院2014年肺癌年報也發現,與抽菸有關的肺部鱗狀上皮癌自2007年占11.3%逐年遞減至2014年8.6%,而不抽菸的患者最常見的肺腺癌,比率則由2007年的69.1%增加至2014年的81%,這些患者大多以不抽菸的女性居多,醫界正積極研究找出原因。

不抽菸卻罹肺癌之可能危險因子

為了瞭解LDCT對於「不抽菸者」的肺癌風險預測,台灣胸腔暨重症加護醫學會、台灣肺癌學會與中華民國放射線醫學會已合力組成肺癌篩檢研究團隊,針對不抽菸但有「其他肺癌危險因子」的民眾進行LDCT篩檢研究,找出更適合台灣且更具效益的肺癌篩檢模式。

這裡指的「其他肺癌危險因子」包括:

1、三等親以內有肺癌家族史(目前證據顯示一等親或家族內有一位以上的肺癌病患,發生肺癌危險性明顯高於一般人)。

2、二手菸史(工作場所或居家)。

3、肺部疾病史(肺結核、慢性阻塞性肺病)。

4、煎、炒、炸烹調頻率高。

5、不使用抽油煙機者。

Q、檢查發現肺部有一顆結節,醫師說初步看起來像是良性的,但我擔心之後會不會「變成」肺癌?

A、醫師僅能由電腦斷層影像的一些特徵來判斷「像」良性或是惡性,並無法確診,只有接受手術切除後,經過病理檢驗才能確定肺結節的診斷。追蹤一個兩年內沒有變化的實質性結節,惡性的機率較低,但極低並不表示零,仍有可能數年後產生變化。

另外,有些毛玻璃狀的肺結節雖然是惡性腫瘤,但惡性程度低,生長緩慢,可能追蹤510年才會慢慢有變化。醫師建議追蹤或是手術,都是根據現有的國際治療準則,聽從醫師的建議定期追蹤,當病情有變化時才能及時掌握、治療。

當然,除了醫師的專業判斷,每個人對風險管理的態度,也會有所影響。有些人發現肺結節後,每天焦慮,擔心罹患癌症無法入睡,嚴重影響生活品質,想要選擇除之而後快,與醫師討論後若肺結節位置較邊緣,適合接受微創的小範圍切除手術,直接切除也是一個選擇。

Q、我拿到胸部X光檢查報告寫著「雙側下肺葉結節,疑似乳頭陰影,建議到胸腔科門診追蹤複查。」這是什麼意思?

A、在胸部X光兩側下肺葉看到對稱、輪廓清楚的結節,會懷疑是乳頭陰影,通常女性乳頭比較明顯,拍攝時有可能在X光上產生陰影,除了兩側對稱出現,有時也會只有一側。遇到這種情形,可間隔一段期間再檢查一次確認比較安全。

事實上,胸部X光無法有效分辨小型肺癌和正常胸腔的組織或器官,此外,肋骨陰影、血管密集區域也會影響對腫瘤的偵測,心臟及橫隔膜也會遮蓋住部分區域而無法偵測到腫瘤。許多大規模的國際研究早已證實,定期胸部X光檢查並非早期肺癌篩檢的有效工具。長達10年的大型肺癌篩檢研究(NLST)結果顯示,針對肺癌高危險群,LDCT可提高早期肺癌的診斷,降低20%的肺癌死亡率,因此,若是肺癌高危險群,或是想要健康檢查早期篩檢肺癌,建議可接受LDCT篩檢。

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