視野缺損、大量閃光、有飛蚊…當心視網膜剝離奪走視力!

分類 眼睛 - 健康必知

諮詢/楊中美(臺大醫院眼科部主任、臺大醫學院眼科教授)

撰稿/黃靜宜

壁紙脫落了,黏回去就好,但視網膜剝離了,可不是塗塗膠水再黏回去如此簡單!

所謂視網膜剝離就是有液體進入了視網膜的「感光細胞層」與其下的「色素細胞層」間的潛在空腔(視網膜下腔),使得視網膜與色素細胞層脫離了。此時感光細胞的營養及代謝都受到損害,因此嚴重影響視力。

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圖說:要了解是否有視網膜剝離,醫師會使用間接眼底鏡檢查。

視網膜剝離有3種類型

為什麼液體會進入視網膜下腔?液體又是哪裡來的?可以分成下列3種情況,而這也是視網膜剝離常見的3種類型:

(一)裂孔性:簡單說就是視網膜出現了一個裂孔,玻璃體內的液體從這個孔裡灌入視網膜和色素層中間,使視網膜浮起,與原來下方的組織脫離,如同壁紙從牆壁上脫落一樣(如右圖)。

(二)滲出性:這種類型主要是因視網膜及脈絡膜發炎或糖尿病等血管病變,使視網膜血管或脈絡膜的血管通透性增加,血管內的水分滲出,沉積於視網膜下腔,造成視網膜剝離。

(三)牽拉性:通常是因為視網膜表面有異常纖維膜增生,這些纖維膜會收縮,力道強到把視網膜拉起,脫離其下的色素層。最常見的原因是糖尿病患者視網膜上生長出不正常的纖維血管所引起。

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圖說:裂孔性視網膜剝離示意圖。

裂孔性視網膜剝離與玻璃體有關

此篇主要介紹裂孔性視網膜剝離,這也是國人最常見的視網膜剝離類型。為什麼視網膜會裂孔?常見有兩大原因。原因之一與「後玻璃體剝離」有關,這又特別容易發生在老年人及高度近視者身上。

後玻璃體剝離是年長者的正常生理現象,60歲以上者約6成有此狀況。這是因年紀大、玻璃體退化收縮,造成玻璃體後膜與視網膜分開,玻璃體後膜與視網膜間的空腔不再有正常的玻璃體而是由眼內液佔據。正常的玻璃體像蛋清或凝膠一樣,含有很多水分,隨著年紀增長、玻璃體退化,原本緻密透明的結構內會出現一些空腔及不透明的纖維質凝結沈積,這些點狀或線狀的東西,就是所謂的「飛蚊」。而一旦發生後玻璃體剝離,會突然之間看到大量的飛蚊。

突現大量飛蚊、閃光 應至眼科檢查

單純只有後玻璃體剝離,是自然的生理現象,但若視網膜與玻璃體後膜間有不正常沾黏,則可能發生視網膜因玻璃體收縮而被拉破、出現裂孔;有時也可能會把視網膜血管拉破,造成血液灑到玻璃體內,此時就會看到更多的「飛蚊」;而玻璃體在拉扯、震動的時候,影響到視網膜,也可能會看到閃光。所以,若眼前突然出現大量飛蚊或閃光,一定要進一步到眼科檢查視網膜是否有裂孔,如果沒有,建議一個月左右再追蹤一次以確定視網膜結構未受影響。如果有裂孔,宜即時治療,以免造成視網膜剝離。

年輕人常因視網膜帶狀退化引發剝離 國、高中學子應檢查眼底

另一個造成裂孔性視網膜剝離的原因為周邊視網膜早就有帶狀退化(又稱格子狀變性退化),使退化區域的視網膜變得特別薄,當薄到一個程度即會出現萎縮性圓孔,則玻璃體液體也會經此處灌入視網膜下腔,造成視網膜剝離。尤其與此帶狀退化區靠接的玻璃體較易退化,沾黏視網膜造成局部牽拉,更易加重視網膜剝離的嚴重程度。

年輕人和高度近視者的視網膜剝離多半是這種原因,由於視網膜是否有帶狀退化、格子狀變性等,沒有症狀(不見得會出現飛蚊)、不易察覺,所以建議有高度近視者應定期檢查眼底,確定視網膜周邊有無可能造成裂孔的退化。若有此異常區域,宜半年至一年追蹤檢查,一旦檢查出裂孔,則建議雷射治療。即使沒有高度近視,也建議到了國、高中階段,至少要安排檢查一次眼底,如果沒有發現視網膜帶狀退化,則可安心(除非之後又發生眼睛外傷、發炎等其他問題),若有退化,則需定期追蹤及處理,避免更嚴重的後果。

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圖說:視網膜周邊退化影像-帶狀的格子狀變性退化區域。(楊中美教授提供)

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圖說:視網膜周邊退化影像-視網膜剝離,格子狀變性退化及萎縮性圓孔合併視網膜剝離。(楊中美教授提供)

視網膜有裂孔可雷射治療

當視網膜出現裂孔,還未進展到剝離的程度時,可使用雷射,圍繞於裂孔周圍,使視網膜和下面的組織產生沾黏、焊合在一起,如此即可避免玻璃體液經開孔滲入視網膜下腔。

若因視網膜裂孔的位置太邊緣,無法使用雷射,可考慮用冷凍治療,從眼球最外層的鞏膜處下手,以冷凍探針施冷凍斑點於對應於裂孔周邊的鞏膜,同樣可達到網膜與其下組織沾黏的目的。

如果已經發生裂孔且伴隨視網膜剝離,則需以手術治療。方式有多種,一種是灌入長效的氣體到玻璃體內,藉氣體浮力讓視網膜回貼,並在裂孔周邊處施以雷射或冷凍治療。

另一種稱為「鞏膜扣壓術」,在眼球最外層的鞏膜,縫上環形的矽質扣帶,造成眼球局部凹陷以產生一扣壓的力量,可以對抗玻璃體與視網膜之間的拉扯,同時配合冷凍治療,達到封閉視網膜裂孔,阻止液體再進入視網膜下腔的目的。則原本的視網膜下的液體,會自行吸收排除,使剝離的視網膜復位。

剝離嚴重需做玻璃體切除術

更複雜或嚴重的狀況,就需要做玻璃體切除術。步驟是以精密的器械切除玻璃體以去除拉扯的力量,並從眼內以針管抽除視網膜下的液體,玻璃體腔則換成氣體或矽油,讓網膜回貼;裂孔周邊則施以雷射。治療要產生較強的黏合約需兩、三週,所以術後也要採取特定姿勢如趴著、側躺等,使眼內氣體或矽油頂住裂孔才能得到效果。由於微創手術的進步,醫師採用玻璃體切除方式治療視網膜剝離的頻率逐漸增加,並不限於複雜嚴重的病例。

玻璃體切除最大的問題就是日後可能會提早出現白內障,造成視力模糊及近視度數增加。如果是採鞏膜扣壓術,則術後不用採特定姿勢,也不會有白內障後遺症,但也有一些其他的可能後遺症,所以要選擇哪種手術,需視病人病況及醫師專業判斷而定。

視網膜剝離雖然可以透過多種方式治療,但術後仍有少數會產生細胞與纖維增生的後遺症。這是因色素細胞從裂孔散出或其他炎性細胞由血管滲出,黏在玻璃體腔或視網膜上形成纖維膜,把網膜整個拉起來出現縐褶,稱為增殖性視網膜病變。一旦出現此變化需再度手術,但手術的成功率及視力恢復均會大打折扣。

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圖說:要了解中心視網膜黃斑部部位是否有病變或受視網膜剝離影響,眼底光學斷層掃描(簡稱OTC),是檢查利器。

裂孔性視網膜剝離年齡層有下降趨勢 高危險群應定期檢查眼底

後玻璃體剝離有可能是視網膜裂孔及剝離的「前奏」。原本較常發生在60歲以上,現在有年齡層下降的趨勢,而因為後玻璃體剝離引發視網膜裂孔、甚至視網膜剝離的時間也提早到40~50歲。

此外,因高度近視人口眾多,出現黃斑部裂孔伴隨網膜剝離的病例也有增加趨勢。黃斑部是視力最重要的部位,一旦有裂孔,視野中間就會一片黑,處理起來也更為棘手。

面對此一可能引發失明嚴重後果的疾病,建議民眾一定要多關心眼睛健康,高危險群應定期檢查眼底。醫師會依個人情況安排追蹤檢查的頻率,一般而言大約半年至一年需檢查一次。

裂孔性視網膜剝離的高危險群

◎高度近視

◎有眼外傷或眼內發炎病史

◎家族史

◎視神經或脈絡膜視網膜先天發育有問題者

◎早產兒

◎先天有血管病變的幼兒

◎先天罕見疾病如「麻煩症候群」的患者

◎異位性皮膚炎患者

(有人認為是異位性皮膚炎患者容易眼睛癢,太用力揉眼睛所致;也有人認為這兩種疾病有組織發生學上的共通性。)

◎有脈絡膜息肉老年性黃斑部退化者

(這種病有可能突然發生視網膜下大出血,將視網膜頂起或引發裂孔造成視網膜剝離。血液也可能進入玻璃體腔而嚴重遮住視線。)

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楊中美

臺大醫院眼科部主任、台大醫學院眼科教授