麻醉風險大嗎?如何避免?

分類 健康檢查 - 專題報導 - 肝膽腸胃胰脾

 

諮詢/孫維仁(臺大醫院麻醉部主治醫師、臺大醫學院麻醉學科教授)

撰稿/徐文媛

近年來無痛胃鏡及大腸鏡日益普遍,係利用靜脈注射麻醉給予安眠、止痛藥物,達到無痛目的。

麻醉是為手術需要而發展,近代外科的進步,前提就是麻醉技術的突破,因此麻醉堪稱外科之父。麻醉方式及使用的藥物非常多元,依影響範圍,可分成全身及區域麻醉;若從清醒程度來看,可以深到完全喪失知覺只維持生命徵象、或只是睡著但維持身體的基本反射的「鎮靜麻醉」,也可以只讓患者止痛但仍能與醫師對話。

全麻?半麻?麻醉方式怎麼選?

麻醉一般可分為全身麻醉和區域麻醉。區域性麻醉包括半身麻醉或局部麻醉。半身麻醉是將麻醉藥物注入脊髓腔或硬脊膜外,讓腹部以下達到麻醉止痛效果,通常動腹部手術,或是生產時無痛分娩會採用半身麻醉。而局部麻醉的範圍可以小到只麻單側手臂、手腕、手指等局部,或是只麻一隻眼睛、一顆牙齒等。需使用局部麻醉藥,暫時性地阻斷手術部位的神經傳導,達到止痛效果。

全身麻醉是用藥抑制中樞神經系統的反應,讓患者無痛覺也沒有意識與記憶。可分為吸入性氣體麻醉和靜脈麻醉藥物兩種方式,有時會再加上嗎啡類止痛藥和肌肉鬆弛劑。

1. 吸入性氣體麻醉:常用藥物包括俗稱的笑氣(氧化亞氮,N2O)和乙醚、異氟烷(isoflurane)等,在低濃度下吸入這些氣體會讓人意識模糊,類似醉酒效果;若要達到手術麻醉強度,就需要精準的揮發器將氣體控制在穩定的濃度,透過麻醉機與一定比例的空氣混合後進入肺泡,擴散至肺部微血管,經過血液循環送達大腦神經元。

因為吸入氣體麻醉不需經肝臟代謝,即使長時間吸入也可以完全排出體外,不會產生藥物殘餘效果,所以時間比較久或比較大的手術(如器官移植),都是採用吸入性麻醉為主要的麻醉方式。

2. 靜脈麻醉:給藥途徑是透過靜脈注射,藥物隨血液循環進入中樞神經,需經肝、腎代謝排出體外,所以針對肝腎功能較差的患者,麻醉醫師會謹慎處理。常用的靜脈麻醉藥物如異丙酚(propofol),優點是「快進快出(fast in fast out)」,可以讓病人很快入睡,一般情況停藥5~10分鐘後就能自動醒來。

呼吸抑制時需氣管插管麻醉

有時因應手術需要,全身麻醉使用的藥物會有不同程度的呼吸抑制作用,深度麻醉再加上肌肉鬆弛劑的影響,會造成人體原本的呼吸、咳嗽、吞嚥等自主反射失靈,所以需要氣管插管確保呼吸道的通暢,並藉由麻醉機維持人工呼吸。近年來,隨著微創手術技術的突破,全身麻醉也有「不插管麻醉」,讓患者保有自主呼吸。麻醉方式的選擇,決定在手術需要及病患本身健康狀況。例如照腸胃鏡或接受牙科治療時,病人必須保持呼吸道暢通,此時只需讓患者鎮定而不必完全喪失意識。

無痛內視鏡採靜脈注射麻醉

目前愈來愈普遍的無痛內視鏡,利用靜脈注射進行全身麻醉,使用的兩類藥物主要是安眠鎮靜藥物如propofol、midazolam及嗎啡類的止痛藥,這種麻醉方式又稱為「鎮靜麻醉」。不需要插管、也不需要施打肌肉鬆弛劑,受檢者仍可以自主呼吸,過程中就像睡著一樣。

患者清醒的時間和體質、身體狀況有關,比如若病人手術前晚沒睡好,麻醉藥退了卻遲遲未醒,可能病人只是真的睡著了;或是病人本身肝腎機能較差、年齡較大,都可能影響醒來的時間長短。

麻醉風險分5抽菸者須戒菸至少兩週減少風險

手術結束病人卻醒不過來,是所有麻醉醫師的惡夢。一般相信,麻醉真正的風險不在麻醉藥物本身,而在於病人自身的健康條件。降低麻醉風險的第一個課題,首先要評估病人本身的條件是否適合麻醉?例如,面對一個不小心跌倒需要進行救命手術的高齡病患,同時合併高血糖、敗血症,麻醉風險就像是颱風天該停飛,卻硬著頭皮起飛。所以,麻醉意外能不能避免,要做術前病人麻醉風險評估。

美國麻醉醫學會(Amersican Society of Anesthesiologists, ASA)依病人健康狀況將麻醉風險分成1~5級。第1級和第2級風險很低,約10萬人有1到2人會產生不可預期的意外死亡。但若是第5級,手術前後死亡率可高達二分之一,但不開刀的話死亡率百分之百。

上述麻醉風險醫師會事前告知,並盡全力避免;當然,這些風險也需要家屬的理解和承擔。對麻醉醫師來說,沒有不能麻醉的病人,只有不願意接受麻醉風險的病人。

有抽菸習慣者,手術前需戒菸2週。因為老菸槍的氣管處於慢性發炎狀態,麻醉術後容易引起肺炎、肺部塌陷等後遺症。戒菸兩週可讓氣管獲得休息,讓肺部的積痰、焦油順利排出,如果不短期戒菸,手術風險會從1級或2級,變成3級或4級。

無關救命的常規手術,可以等到適合麻醉的狀況再進行。例如拔牙手術前感冒,或開刀前吃太飽、抗凝血劑停藥時間不足等,都會使麻醉風險提高,若非緊急手術最好延後再進行。

各種麻醉 都必須由專科麻醉醫師執行

要保障麻醉安全進行,除了安全的藥物,也需要儀器全程監控患者血壓、心跳、血氧濃度、呼吸狀態等,而這些監測結果需要具備專業知識及訓練的麻醉醫師來判斷。藝人麥克傑可森疑似自行施打異丙酚與合併鴉片類藥物意外過世,就是因為非專業人員疏於審慎照護造成。同時,在漫長的手術中,麻醉護理師在麻醉醫師的指導下負責協助藥材整理、器械維護、維持麻醉,也扮演協助分工的角色。

麻醉的噩夢--惡性高熱

在電視劇《麻醉風暴》第一季中引發醫療事故的惡性高熱,的確是麻醉醫師的大敵,這是麻醉藥過敏最嚴重的狀況。惡性高熱與基因有關,據西方國家統計,小兒麻醉發生率約1/15,000,成人則是1/50,000。若是家人曾有或疑似惡性高熱,建議手術前先做基因篩檢;確定具有惡性高熱體質者,選用靜脈注射麻醉藥物會比吸入性氣體麻醉劑更安全,同時備好解藥「單挫林(dantrolene)」,只要麻醉醫師能夠全程警覺是否有體溫上升、血壓下降、二氧化碳上升等早期跡象以便緊急處理,要避免意外已不是難題。

其實惡性高熱不只在麻醉意外,愈來愈多研究證實,帶有這類基因的人在激烈運動時也可能發生,但常被誤以為是「中熱衰竭」;此外,油漆中的揮發性氣體、毒品K他命等,也可能引起惡性高熱。

手術中過敏 最常見是抗生素引起

手術進行中真正與麻醉藥有關的過敏反應其實很少,過敏的嚴重程度從:皮疹、水腫、呼吸困難到嚴重休克(過敏性休克)。如果確定自己曾因麻醉引起上述過敏現象,或是家人曾經發生過麻醉嚴重不良反應,可以考慮做「麻醉藥物過敏套裝檢測」,雖然無法保證百分之百不會發生,但經過抽血檢驗,可以選擇相對安全的藥物。

根據台灣健保資料庫分析,手術中產生過敏,最常見的原因其實不是麻醉藥,而是抗生素。因為廣效抗生素是手術中必須要施打,若真的發生,麻醉醫師只要提高警覺就可以輕易用藥物解決。另一種常見的過敏原因是對止痛藥過敏,可能會噁心、嘔吐、暈眩、冒冷汗,解決方式可以更換不同作用機轉的止痛藥。

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圖說:近年來無痛胃鏡及大腸鏡日益普遍,係利用靜脈注射麻醉給予安眠、止痛藥物,達到無痛目的。

麻醉風險分級表

級別

病人狀態

死亡率

 1 

正常,健康

手術前後死亡率 0.06~0.08%

 2

有輕微的全身性疾病但無功能上的障礙

手術前後死亡率 0.27~0.4%

 3

有中度至重度的全身性疾病且造成部份的功能障礙

手術前後死亡率 1.8~4.3%

 4 

有重度的全身性疾病,具有相當的功能障礙且時常危 及生命

手術前後死亡率 7.8~23%

 5

瀕危狀態,不管有無手術預期在24小時內死亡

手術前後死亡率 9.4~51%

 

Q、聽說酒量太好的人麻不倒嗎?

A這是誤會,酒量好的人其實一樣麻得倒。酒量好的人,雖然肝臟代謝跟一般人的確不同,但對於進入麻醉這件事,卻沒有什麼差異性。反而,他們比較要擔心的是麻醉後不易清醒,和清醒的過程「譫妄」的現象。此外,若是體內仍有酒精,會使麻醉藥物增強,大幅提升麻醉風險,導致難以預期的後果。

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(臺大醫院麻醉部主治醫師、臺大醫學院麻醉學科教授)