晚期肺癌病人的生存戰!標靶藥物不斷續命,要終身奮戰?

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諮詢╱楊志新(臺大醫院腫瘤醫學部主任、臺大醫學院腫瘤醫學研究所所長)

撰稿╱黃筱珮

42歲的陳小姐不抽菸,卻在4年前發現罹患肺腺癌,且是晚期,震驚不已。一開始接受化學治療,但效果有限,後來基因檢測出有ROS1基因變異,然而當時並無相對應的標靶藥可用,只能苦苦等待。就在她病情日益加重之際,她等到了標靶藥物的臨床試驗,用藥後效果很好,兩週後就出院回家了。陳小姐感激地說:「若非有標靶藥,我可能已經不在了。」

肺癌的高死亡率讓國人聞之色變,衛福部統計資料顯示,台灣一年有超過9千人死於肺癌,平均每天有25人死亡,高居十大癌症死因之首。但近年來肺癌的治療也有很大的進步,標靶藥物及免疫治療的發展,讓不少過去束手無策的病人有了新生機。

肺癌早期發現才有機會 開刀標靶藥物終究會有抗藥性

肺癌的治療有許多方式,要根除肺癌仍需靠手術或放射線治療,前提必須是早期肺癌(第一、二或第三期)。如果已有全身多處轉移,如第四期的晚期肺癌通常無法開刀,只好採取化療、標靶治療或免疫療法等「全身性治療」。

肺癌依病理表現可分為「小細胞肺癌」和「非小細胞肺癌」;非小細胞肺癌中,肺腺癌占67成。亞洲人的肺癌細胞常可驗出所謂「驅動基因突變」,針對不同類型的驅動基因突變,可以選用不同的標靶藥物。

晚期肺腺癌的標靶治療成效確實不錯,據統計約6070%患者服藥後腫瘤會縮小一半以上、8090%腫瘤可獲控制,只有約10%完全無效,且有效用的病人,多半服藥後短時間內就見成效。儘管如此,標靶藥物最後都會面臨抗藥性,失去藥效,「只是時間早晚的問題」,這也是目前肺癌治療的一大困境。

所以要了解,標靶治療仍有其極限,能夠不要罹病最好,一旦罹病也希望能早期發現、才能手術切除或使用放射性治療根除,預後才是最好。

肺癌的特性:具驅動突變基因

癌症細胞有很多突變、插入或遺失的基因,這導致許多細胞內蛋白質不正常的表現,就是癌細胞不正常增生的主要原因。最近十多年來,醫學界陸續發現肺癌存在許多很特別的突變基因,只要針對這突變基因使用正確的標靶治療,就可以把腫瘤好好控制。這些基因統稱「驅動突變基因」。

醫界認為「驅動突變基因」主導腫瘤細胞的不正常分化與生長,腫瘤細胞於是依賴這些突變產生的異常路徑存活,如果控制了突變基因異常路徑,就能相當程度抑制病情,這就是肺癌標靶治療的作用機轉。

這就如同一輛公車載滿了乘客,公車上只會有一位駕駛負責開車,這位駕駛就是「驅動突變」基因,乘客如同其他各種基因突變表現,但作用只有「敲邊鼓」;標靶藥物對付的就是這位駕駛,一但驅動基因被藥物控制,就如同駕駛不開車,公車就動不了了。

由於肺癌的特性,使得標靶藥物能夠鎖定目標,產生極好的效果,無奈的是,腫瘤細胞具有不斷變異性,就算打倒「駕駛」,車子暫時停下來了,但緊接著車上的其它乘客也可能取而代之成為駕駛,這就是標靶藥物最終會面臨失效的原因。

而要確認患者是不是適合標靶治療,就要確定有沒有「驅動突變」基因,特別是肺腺癌患者,檢測基因後才能使用相對應正確的標靶藥物。

EGFRALK基因突變最常見

研究顯示,肺腺癌病人的主要驅動突變基因分別是「EGFR(表皮生長因子受體)」和「ALK(間變性淋巴瘤激?)」,前者在東亞裔病人約占5060%、後者約5%,目前健保有給付這兩大類標靶藥物。

肺腺癌還有其它驅動突變基因,例如ROS1HER2BRAFcMETRETKRASNRASnTRK等,不過,不是每種都有標靶藥物可治療。例如KRAS基因突變就沒有標靶藥物可用。因此,目前治療肺癌的原則大致是:一旦確診是晚期肺腺癌或非鱗癌的病人,先檢測是否有EGFRALK突變基因。檢測費用健保並未給付,自費約1萬餘元(有些醫院會以研究經費或其它經費提供病人免費檢查)。如果這兩種基因突變都找不到,那麼就會建議採化學治療。

有些病人希望繼續找出是否有其它基因變異,可以做「次世代基因定序」(next generation sequencing, NGS)檢查。市面上也有一些其他檢測方法,如多重基因檢測突變特異性PCR等。不過這些檢查費用昂貴,且即便找到其它變異基因,也可能無藥可用、或藥物太貴。建議沒有EGFRALK突變的病人,可以盡量尋找可提供多種標靶藥物治療的醫院檢查,參加臨床試驗是取得昂貴藥物及尚未上市藥物的重要途徑。

標靶藥物「一代接一代」續命

目前健保給付肺腺癌第一線標靶藥物包括:

◎針對EGFR基因突變陽性的標靶藥物:第一代艾瑞莎(Iressa)、得舒緩(Tarceva),以及第二代的妥復克(Afatinib)。

◎針對ALK基因突變陽性的標靶藥物:第一代截剋瘤(Crizotinib)。第二代安立適(Alecensa)、立克癌(Zykadia)。

根據臨床經驗顯示,EGFR陽性患者,不論是使用第一或第二代藥物後,平均9個月至1年左右就會面臨抗藥性;其中,使用第一代EGFR標靶藥物後,約60%的患者會產生T790M抗藥突變基因。如果一旦檢測出T790M基因突變,可用第三代標靶藥物塔格瑞斯(Tagrisso)接力治療,不過此藥目前需自費,平均服藥後1年左右可能再次失效。

ALK標靶藥物也有同樣問題,服用第一代藥物後平均約1年時間就失效,因此有第二代標靶藥物安立適(Alecensa)、立克癌(Zykadia)問市,但不論是哪一種藥物,平均89個月又會失效。

肺癌的另一種基因突變ROS1,約占肺癌病人的12%,標靶藥物截剋瘤(Crizotinib)也有療效,但目前無健保給付,一個月藥費約30萬元。

標靶治療對於多數晚期肺癌的患者可視為「續命藥」,當藥物失效之際,一般建議化療,再接再厲抗癌;如果腫瘤轉移到腦或其它器官時,也可以先針對轉移的部位採取局部手術或放射線治療,再繼續使用原先的標靶藥物治療,直至標靶藥完全失效為止。

肺癌的免疫治療進展

晚期肺癌患者的另一條「生路」是免疫治療。目前衛福部已核准數種免疫治療藥物,可做為非小細胞肺癌的第二線治療。

這種免疫療法的治療機轉,簡單來說就是阻斷癌細胞上的PD-L1與人體免疫T細胞的PD-1結合,讓免疫T細胞能夠再度活化起來,藉由自身的免疫功能消滅癌細胞。

雖然原則上病人的癌細胞若PD-L1表現量高,用免疫療法可能較有效,但一般來說關聯性並沒有非常強;亦即PD-L1高的不一定療效好,PD-L1低的也不見得無效。整體而言,肺癌的免疫治療僅約1020%左右病人有效果,加上很難預測哪位病人有效,藥物又非常昂貴,建議病人可尋找有進行PD1/PDL1抗體臨床試驗的醫院,看看有沒有適合自己病情的試驗加入。

適合標靶治療的族群 不一定適合免疫療法

有些患者標靶治療失效後,想轉而採用免疫療法,但研究發現,適合免疫治療的患者,與適合標靶治療的患者,常屬於「兩群不同病人」,這是因為通常腫瘤突變量愈大或抽菸的病人愈適合免疫治療,但適合標靶治療的患者往往是單一驅動突變,突變量較低,同時往往不抽菸。

也有研究發現,不抽菸的肺腺癌女性,大都帶有驅動突變,適合標靶治療;反之,抽菸量大的男性患者多半屬於麟狀細胞肺癌,比較適合免疫治療。

不過,無論如何,比起過去肺癌晚期無藥可醫的窘境,隨著肺癌新藥陸續開發,治療愈趨精準,現代醫療已能為肺癌患者爭取更多存活時間,這場與癌細胞的戰爭,武器不斷改良,勝率已提高不少。

表格:國內已核准上市的肺癌標靶及免疫藥物

變異基因

藥物名稱

費用  

說明

EGFR

艾瑞莎(Iressa  

健保給付 

第一代藥物

得舒緩(Tarceva

健保給付 

妥復克(Afatinib

健保給付

第二代藥物

塔格瑞斯(Tagrisso

自費,每月藥費約3040萬元 

第三代藥物,針對T790M突變

ALK 

截剋瘤(Crizotinib

健保給付 

第一代藥物

安立適(Alecensa

健保給付 第二線

第二代藥物

立克癌(Zykadia

健保給付 第二線

ROS1

截剋瘤(Crizotinib

自費,每月藥費約30萬元

 

VEGF 

癌思停(Avastin

自費,每月藥費約56萬元。

屬於靜脈注射標靶藥物,具有抑制血管新生的機轉,可抑制腫瘤細胞生長,作為化療的合併治療藥物可增進療效。

PD1 (免疫療法

保疾伏(Opdivo

自費,每月藥費約20-40

化學治療失效後使用

吉舒達(Keytruda

自費,每月藥費約20-40

化學治療失效後PDL1>1%病人使用

PDL1(免疫療法

癌自禦(Tecentriq

自費,每月藥費約20-40

化學治療失效後使用

註:截至20183月底止之資料

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楊志新

(臺大醫院腫瘤醫學部主任、臺灣大學腫瘤醫學研究所所長)