高血壓標準趨嚴 如何避免 血壓「高人一等」?

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諮詢/王宗道(臺大醫院內科部心臟內科主治醫師、臺大醫學院內科教授)

撰稿/張雅雯

美國下修高血壓標準,讓不少血壓稍微偏高的民眾憂心忡忡,擔心自己是不是就真的要吃藥了?因各國研究結論不一,台灣目前沒有跟進美國這項標準,仍維持一般人140/90 mmHg才算高血壓,但部分族群的血壓值建議控制在130/80 mmHg以下。醫師強調,高血壓的人,血壓降低一定幅度確實是保護心血管的重要原則,但血壓不宜降太快,血壓也不是愈低愈好。

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不同族群有不同血壓目標值

台灣心臟學會與台灣高血壓學會於2017年5月提出最新建議,對於不同族群以及不同場域下的血壓測量,提出了不同的目標:一種是在門診測量的血壓目標,絕大多數人以及中風患者,血壓理想目標值為140/90mmHg。不過有4類族群目標則為130/80 mmHg,包括:有心血管疾病、慢性腎臟病合併蛋白尿、糖尿病以及腦中風合併吃抗凝血藥者。

另一種則是居家血壓(或AOBP自動化診療室血壓測量系統)測量的目標,針對75歲以上、心血管疾病、慢性腎臟病合併蛋白尿這3大類病患,建議在身體能耐受的狀況下,進一步將收縮壓降至120 mmHg,對健康有更多幫助。這些血壓目標的制訂除了根據臨床試驗、還參照了流行病學觀察結果、小型臨床試驗結果以及專家意見。

美國依「SPRINT」研究下修標準 台灣、歐洲及世界衛生組織暫不跟進

美國心臟學會之所以下修高血壓標準,主要根據2015年發表的一項大型臨床試驗「SPRINT」,此研究由美國國家衛生院贊助,探討收縮壓降到140與120mmHg,對於死亡率、中風、心肌梗塞的發生是否有差別,結果發現降到121mmHg,總死亡率降低27%、心血管事件發生率也明顯降低,整個研究甚至提前結束,因此促成標準下修。

但是該「SPRINT」研究收治的對象是心血管風險較高的4大族群,包括:75歲以上、已經有心血管疾病、有慢性腎臟病,以及根據佛明罕(Framingham)心血管疾病風險公式預測,每年心血管疾病風險在1.5%以上者(也就是10年心血管疾病風險在15%以上,屬於中、高度危險者)。

此外「SPRINT」研究中沒有納入糖尿病患,且過去一項名為「ACCORD」(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes,中譯「控制糖尿病患者心血管疾病風險的行動」)的研究,也未顯示收縮壓降低到120mmHg對糖尿病人預防心血管疾病的效益更好,所以歐洲以及世界衛生組織,仍維持既有140/90 mmHg的高血壓標準。他們認為美國新的標準恐怕不適合所有不同類型的高血壓患者,有些患者若過度積極降低血壓,反而可能造成副作用。

台灣沒有跟進美國的做法,主要考量「SPRINT」研究包含的華人很少,其次該研究收治的本來就是「高風險」患者,然而對於其他低風險患者,血壓控制在140/90mmHg已足夠,貿然下修標準反而會產生不必要的過度用藥問題。台灣相關學會認為並非所有人的血壓目標值都應該放在130/80mmHg,比如像風險低的或基礎血壓本來就高者,甚至是腦中風者,就不適合降太低。

門診與居家測量血壓不一樣

血壓數值也與測量血壓的情境有關,民眾在醫療院所診間所量測的血壓,普遍比在家裡測量時高,有部分民眾(盛行率約10~15%)甚至有所謂的白袍高血壓,也就是在診療室測得的收縮壓大於140 mmHg,舒張壓大於90 mmHg,但居家血壓測量收縮壓小於135 mmHg,舒張壓小於85 mmHg。

以「SPRINT」研究來說,其血壓測量方式就是採用比較不受外界干擾的「AOBP自動化診療室血壓測量系統」,讓病患在安靜、沒有醫療人員在場的獨立房間測量,不可諱言這樣得到的數值,會比一般研究來得偏低,但是這種測量方式得到的血壓值,較接近真實的,也接近民眾在家測量的居家血壓值。

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高血壓會致多種病變 降血壓應循序漸進

高血壓是全球造成死亡的最大原因,造成的病變有兩種型態:一種是血壓過高導致血管破裂出血,另一種則是血管內過大的壓力讓血管變硬,表面形成斑塊,一旦表面龜裂引發局部血栓形成或掉落恐造成阻塞。這些血管的問題隨著發生在不同部位,產生腦出血中風、心肌梗塞、心房顫動、心律不整,心衰竭、主動脈剝離、腎臟動脈狹窄、周邊血管疾病等問題,預防就必須從控制血壓做起。

有些人以為老年人有高血壓是正常的,其實高血壓就是個病態,跟年齡無關,對老年人來說血壓控制得愈好、對健康更有幫助。不過確實有些因體質因素「基礎血壓」本來就很高的人,不建議一下子就要用藥降到目標值,而是循序漸進的方式來達標。

美國「SPRINT」研究裡收治的患者,因為原本就有用藥控制,其實基礎血壓多在140mmHg左右,沒有特別高的,所以可以降到比較低而得到更大的健康效益。因此控制血壓真正的概念其實是「降低一個幅度」,要在患者能耐受的前提下進行,王宗道教授研究團隊分析SPRINT原始資料發現,原本血壓在140 mmHg以上的人降到120mmHg,可減少20%以上心血管事件,但若從160 mmHg直接降到120 mmHg,死亡率不減反增,該結果亦於2017年歐洲心臟學會年會以突破性研究成果發表。

血壓降太低可能導致頭暈、胸悶、跌倒等副作用,為了安全起見,建議不要在一個月內降低收縮壓超過30mmHg。以藥物來說,一種藥大約會影響收縮壓10mmHg,所以醫師臨床上不會一下同時調兩種藥,以免藥效過強而變成低血壓。

血壓3個月持續異常 建議治療

高血壓的治療有一定的原則,若是第一期高血壓,通常先用1種藥治療;第二期高血壓可用2種藥;第三期高血壓則一開始就可用3種藥。

血壓不是量到一次異常,就會被判定是高血壓。若血壓數值偏高但低於160/100 mmHg,建議居家測量血壓、觀察3個月,再來判斷是否需要接受治療;若血壓在160/100mmHg以上,就符合第二期高血壓的定義,需要開始接受治療。

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降壓生活守則 減鹽等同一顆血壓藥

改善高血壓除了用藥,還要搭配非藥物的生活降壓守則,包括「S-ABCDE」,S為限鹽(Salt restriction)、A為限酒(Alcohol limitation)、B為減重(Body weight reduction)、C為戒菸(Cessation of smoking)、D為飲食控制(Diet adaptation)、E為持續運動(Exercise adoption),臨床上有10~15%高血壓患者透過這個原則,可以減藥甚至可以不用藥。

飲食避免吃太鹹,跟血壓控制息息相關,日本過去是很愛吃鹽的民族,每天吃到20公克的鹽,現在一路減少到12公克,中風與死亡率明顯降低許多;台灣民眾現在平均每天吃10公克鹽,最好的目標是控制每天攝取不超過6公克(2400毫克的鈉),研究顯示減少6公克鹽等於降低10mmHg的收縮壓,等同一種血壓藥的效果。

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相對來說,多吃高鉀、高鈣以及蔬果,對於降低血壓是有幫助的,不過建議從飲食中攝取即可,不需要額外吃補充劑。

 

 

不同族群血壓控制目標(現行台灣標準)

 

門診測量血壓值

140╱90mmHg以下

130╱80 mmHg以下

適用對象

1、18歲以上一般民眾

2、腦中風患者

 

1、心血管疾病(冠心病)

2、慢性腎臟病合併蛋白尿

3、糖尿病

4、腦中風合併使用抗凝血藥者

 

居家血壓測量值

收縮壓控制在120 mmHg以下

 

適用對象

1、75歲以上

2、有心血管疾病(冠心病)

3、有慢性腎臟病合併蛋白尿

 

 

血壓目標值該多低 歷來研究看法不同

血壓多少算高?多少算低?標準究竟是怎麼訂出來的?主要是各國醫界根據大規模臨床研究所訂,所以高低血壓並非「絕對值」,隨著研究不同就有不同的數值,而且每個人的條件不同,適用的標準也不一樣。

一項名為「ACCORD」的研究,比較糖尿病患的血壓控制在140與120mmHg的影響,結果在死亡率與心血管疾病發生率的降低沒有顯著差異,但在中風的發生率上,收縮壓控制在120 mmHg的那組,中風的發生率確實減少。

有一篇2002年發表在《刺胳針》(Lancet)期刊的全球流行病學追蹤,根據100多萬人的資料分析,發現血壓值在115/75 mmHg,有最低心血管、腦血管疾病的發生率,隨著血壓值一路增加,心血管疾病風險就跟著線性增加;後來英國有個「CALIBER」研究,也分析百萬民眾的血壓紀錄,認為似乎血壓90/60 mmHg,有最低的心血管疾病發生率,若高於或低於90/60 mmHg,風險也會增加。

雖然流行病學的資料認為血壓在115/75 mmHg,對心血管的保護效益最大,不過透過用藥的方式把血壓降到這麼低,是否真能得到同樣的保護效果,證據尚不足夠,因此長期以來全球仍將高血壓治療目標訂在140/90mmHg,因為這部分的證據是很清楚的。

台灣高血壓分期與定義(根據門診測量血壓)

分期

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)

處置

正常

<120  且

<80

維持健康生活型態

高血壓前期

120-139或

80-89

調整生活型態,如透過飲食與運動改善

第一期高血壓

140-159或

90-99

藥物治療(先用1種)

第二期高血壓

160-179或

100-109

藥物治療(用2種)

第三期高血壓

≧180  或

≧110

藥物治療(用3種)

單純收縮性高血壓

≧140  且

<90

藥物治療

                                            資料來源:台灣高血壓學會

Q、到醫院看診,不管看哪一科,常常會要求先量血壓,為什麼?

A、因為許多疾病與血壓高低有關,且調查顯示仍有三分之一患者其實不知道自己有高血壓,如何得知必須靠測量,所以要求民眾門診前先量血壓,目的是提升民眾對高血壓的認知,也提供醫師診斷參考。

Q、如何選擇血壓計?

A、現在水銀血壓計已經慢慢淘汰,可以採用電子血壓計,手臂式的血壓計又比手腕式準確,但要記得校正,一般來說建議1年要校正1次,且最好選擇有美國FDA、歐洲高血壓學會、或英國高血壓學會驗證的機器。

因為居家量測血壓比較能反映血壓的真實狀態,所以病患的居家血壓紀錄很重要。目前絕大多數患者仍使用手寫的血壓紀錄本,其實使用可以將數據記錄下來或上傳雲端的血壓計也不錯,可避免看診時忘了帶手寫記錄,也可避免填寫時有人為疏漏。

Q、量血壓的正確方式?

A、量測血壓時應坐好、靠著椅背,雙腳平放地板上,手肘下最好有個墊子,綁壓脈帶記得與心臟同高,纏起來的鬆緊度約莫一個手指可伸進去,高度約為手肘往上方兩個手指的高度,以免綁得太低。

Q、量血壓的時間點?

A、測量血壓可採取「722原則」。「7」:一周7天都要量測。「2」:早上起床後、晚上睡覺前各量一次。「2」:每次量兩遍取平均值,中間要間隔1分鐘。不過若兩次的差距超過5mmHg,建議量第3次,再把第23次取平均值,就是比較正確的數字。

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