古老疾病大反撲 結核病疫情回升

分類 傳染類疾病 - 專題報導 - 呼吸道與肺

去年台灣有一對分別罹患多重抗藥性、開放性肺結核的夫妻,搭機赴中國探親,途經香港轉機,由於兩人都具有高度的傳染性,同機數百位旅客與機組員均需追蹤兩年,這起事件一度在國際間引發軒然大波。

除此之外,軍營、學校、養老院等機構團體,也偶爾傳出發現結核病患的消息,讓許多團體成員人心惶惶,憂慮自己會不會也在不知不覺中遭受感染。

結核病這項古老的疾病,的確仍悄悄地在台灣各角落蔓延滋長,國內每年通報的結核病確診病例超過萬人,死亡的人數也在千人之譜,結核病算得上是當前所有傳染疾病中,最嚴重的一種。

飛沫傳播是主要傳染途徑

人類間傳播的結核病是由結核桿菌引起的。

帶菌的結核病患吐痰、講話、咳嗽、唱歌或大笑時,會排出許多含有結核菌的飛沫狀粒子,大顆的飛沫因重力掉到地上,小顆的飛沫則會很快在空中蒸發掉,飛沫在塵埃中蒸發乾燥後,形成穩定而有感染性的飛沫核(每個飛沫核約含2至3隻結核菌),可以隨風飄散,如果有人吸入這些微小粒子,就有可能受到感染。

咳嗽、咳血、體重減輕 要小心

肺結核患者在早期通常沒有明顯症狀,初期可能只是乾咳,之後隨著肺部傷害愈來愈大,會開始咳嗽有痰、咳血、胸悶、胸痛、肋膜疼痛或氣促等,同時,也會在傍晚後輕微發燒,並有體重減輕、食慾不振、倦怠、虛弱及夜間盗汗等全身性的表現。

診斷方法 驗痰、照X光

要知道自己有沒有肺結核,最常見的診斷方法是痰液檢查以及胸部X光檢查。

1. 痰液檢查:經由驗痰檢查發現結核菌,是肺結核重要的診斷依據之一。痰裡可以檢出結核菌的病人,具有傳染性,稱為「開放性結核病人」,是結核病防治的重點對象。

2. 胸部X光檢查:當痰液中找不到結核菌時,也可經由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀、實驗室檢查之數據,作為肺結核的臨床診斷依據。

感染不一定發病

感染結核菌後,並不是每一個人都會發病。初次受到感染後,終其一生只有10%的機會發病,其他90%的人感染後仍可平安無事渡過一生。而會發病者,接近一半在受感染後的2年內發病。

為什麼同樣吸入結核菌,有些人能幸運逃過一劫,有些人卻不行呢?主要取決於吸入的病菌量以及受感染者自身的免疫力。

人體吸入含結核菌的粒子後,結核菌抵達肺葉的肺泡間,這時候人體的巨噬細胞率先迎敵,吞噬結核菌,以遏止它們在肺葉中繁殖生存。而如果巨噬細胞本身的滅菌能力不足,或吸入的結核菌數量太多時,結核菌可以在巨噬細胞內緩慢增殖,約4至12周累積到一定數量後,突破巨噬細胞,再度釋放出大量結核菌,此時就會在肺部形成初次的感染病灶。

未治療 有致死之虞

結核菌侵入人體後的6至12個月,是病程繼續進行到肺結核的最危險期。結核菌在肺內繁殖的同時,人體免疫系統也與它們展開肉搏戰,兩軍激戰,造成肺部傷痕累累,疤痕組織不斷擴大,之後會演變為鈣化、空洞,也嚴重影響肺部功能。

患者如果儘速接受適當的抗結核藥物治療,絕大多數可以被治癒;但如果不予治療,肺臟持續受到結核菌侵害,則3、5年內,約有半數的病人會步上死亡一途。

痊癒者 仍應定期追蹤檢查

而不論是初期感染後,靠免疫力發揮作用而未發病者,或是發病後接受治療痊癒的患者,肺部仍可能殘存結核菌躲藏於疤痕組織內,呈冬眠狀態,待被感染者抵抗力弱時,再次伺機發動攻勢,造成肺部或肺外新的感染病灶。

所以確定診斷的肺結核患者,即使已治療痊癒,仍需定期返院接受追蹤檢查。

此外,愛滋病患以及糖尿病控制不佳的患者,免疫功能較差,也都是容易併發肺結核的危險族群。

抗藥性結核病成新危機

近幾年來,世界各國在結核病防治上出現新危機,根據世界衛生組織(WHO)發出的警訊,許多國家已面臨結核病發展為多重抗藥性(MDR-TB)的情形,且正以全球每年50萬名新病例的速度增加中。

所謂的「多重抗藥性」結核菌,是指結核菌對第1線治療藥物中,最重要的兩種藥物INAH(Isoniazid)與RIF(Rifampin或Rifampicin)都產生抗藥性。而為什麼會產生抗藥性?最主要的原因是病人沒有全程正確服使用藥物所致。新近甚至有所謂連第2線治療藥物都產生抗藥性的「廣泛(超級)抗藥結核菌」感染案例傳出,使結核病的防治更顯棘手。

一般結核菌只要按時服藥兩周,就沒有傳染性,服藥半年可治癒,但多重抗藥性結核病的療程長達2年,能完成治療的病人不到一半,未治癒的病人到處跑,成為新的危險傳染源。

都治計畫 有效消滅結核病

星星之火可以遼原,結核病患倘若沒有好好治療,帶著病原到處傳播,便會造成結核病疫情日益擴大。在世界衛生組織的號召下,台灣現正積極推動「都治(DOTS)計畫─短程直接觀察治療法」。由衛生單位培訓一批都治關懷員,以「送藥到手、服藥到口、吃完再走」的方式,關心痰檢陽性患者每天要按醫囑確實服下藥物。

而這種治療模式,是目前公認控制結核病擴散最有效的方法,患者如果能夠確實服藥,一般患者經過6至8個月的治療即可完治,不僅可快速免除病人體內結核菌的對外傳播,也可避免多重抗藥性結核菌的產生。

對於開放性結核病患(含多重抗藥性在內),目前衛生單位規定為,患者在痰液檢查未轉陰前,應於醫院中接受必要的隔離治療。

咳嗽戴口罩 勿隨地吐痰

除了藥物治療外,公共衛生的提升,對防杜結核病也有很大的幫助。應倡導大眾養成良好的衛生習慣,絕對不隨地吐痰,咳嗽或打噴嚏時要用衛生紙或手帕摀住口鼻,如果有咳嗽症狀,應該自己戴上口罩,並儘量避免進出公共場所,以免在不知情的情況下,趴趴走四處散佈病原。

卡介苗 終結結核病?

Show girl白皙臂膀上的痘疤,多半是小時候打卡介苗留下的印記。台灣推行卡介苗接種50餘年,既然多數人都打了卡介苗,不是應該都有抗體了?還要怕結核病傳染嗎?

活菌疫苗 出生24小時注射

卡介苗的確是用來預防結核病的疫苗,它是一種減毒的活菌疫苗,主要接種對象是出生滿24小時、體重達2500公克以上,且身體狀況正常的新生兒;或是1歲以上、6歲以下,無卡介苗疤痕,經皮膚結核菌素測試呈陰性反應的幼童。

減少罹患嚴重結核病

卡介苗可以幫助這些嬰幼兒,產生對抗結核病的抵抗力,以避免萬一感染結核菌時,引發結核性腦膜炎、粟粒性肺結核等嚴重病症。一般來說,對初期症狀的預防效果可達85%以上。

成人無須接種

至於成年人,接種卡介苗的意義並不大。卡介苗在成人身上的保護效果有限,正常成年人自身的免疫能力已能夠在病原入侵時發揮功用,除非是與結核病患密切接觸,吸入的結核菌數過多,或是復發性的感染,而感染的當時又正好免疫能力較差,不足以抵擋結核菌的破壞,而這類情形就算是先前有注射卡介苗,也一樣發揮不了作用。

據研究顯示,接種卡介苗後,能發揮保護作用的時間約僅數年之久,它無法讓人終身免疫,只能暫時性的降低嚴重結核病的發生機率,所以也無法保證接種者終身不患結核病。

結核病主要靠飛沫傳染。人體在咳嗽或打噴嚏時,會在瞬間排出許多肉眼看不到的細小飛沫。

N95口罩當初設計來隔絕結核病的感染,幾年前也用於SARS的防範。

幼童在補種卡介苗前,先接受皮膚結核菌素測試。

 

BOX:白色瘟疫~古老的傳染病

結核病是古老的疾病,肆虐人類超過5000年。它的病原結核桿菌長得彎曲細長,寬約0.2至0.7微米、長約1至10微米(1微米等於0.0001公分),分裂速度很慢,大約每20至30小時分裂1次。

結核桿菌的生存力頗強,怕熱不怕冷,在冰箱內可存活半年,若經煮沸只要5分鐘就死亡,而如果是在陽光下暴曬,一般耐不過4至6小時。最適合結核桿菌生存的溫度是37℃,在陰暗角落甚至可以生存2至3個月而不凋亡。

曾經罹患結核病的名人有蕭邦、史達林、費雯麗、李叔同、林徽音,以及紅樓夢中的女主角林黛玉。

BOX:開放性與非開放性結核病

肺結核病人可分為開放性病人和非開放性病人。

開放性病人是指痰內含有大量結核菌,會傳染給別人的病人,這種開放性病人比較少,約佔全部肺結核病人的1/10;其他痰內不含結核菌不會傳染給別人的病人,即為非開放性病人,約佔全部肺結核病人的9/10。所以肺結核病人大部份是不會傳染別人的,會傳染給別人的只有少部份的病人。

但開放性病人與非開放性病人具有互動關係,開放性病人經有效治療後,會變成非開放性病人;相反的,非開放性病人如果不接受治療或治療不適當,也可能變成開放性病人。

BOX:結核菌可能侵襲人體那些部位?

人體感染結核菌,絕大多數就侷限於肺部,以肺結核表現,但也有部分案例的結核菌會隨血液、淋巴系統,轉移到身體其他部位落地生根,形成所謂的「肺外結核」。

在台灣比較常見的肺外結核是肋膜結核,其次為淋巴結核及骨結核。而中樞神經、腎臟、皮膚、消化道、泌尿生殖道等器官或組織也都有可能產生結核。

BOX:世界衛生組織簡易篩檢法

結核病在許多國家都有死灰復燃的跡象,因此世界衛生組織公佈了簡易的篩檢方法,提醒民眾注意,如果有下列情形且分數加總後達5分以上,建議要趕快就醫檢查︰

1. 咳嗽兩週以上(2分)。

2. 有痰(2分)。

3. 體重減輕(1分)。

4. 沒有食慾(1分)。

5. 胸痛(1分)。

Q肺結核是太勞累或營養不良造成的嗎?

A早年肺結核也被稱做「肺癆」,很多民眾誤以為它是因為過勞、營養不良或肺部受傷造成,其實肺結核是結核菌所引起的疾病,而由於這種病原有可能早就侵入體內,等到個人身體狀況不佳,抵抗力差時再伺機作怪,結核病發作後,在數月數年間逐漸惡化,病久了或病重時,會讓人覺得容易疲倦、虛弱、食慾不振、體重減輕。所以一般人會以為是太勞累造成的。

Q曾經感染過結核病是不是就可以終身免疫?

A無法終身免疫。曾經感染過結核菌的人,病菌會潛藏在人體中,等到身體抵抗力弱時再發病,此時身體免疫系統無法發揮有效的防禦作用,結核菌可能再次作怪;若再次吸入結核菌時,一樣有機會再次受到結核菌的感染。

Q結核病痊癒後造成的肺部鈣化,未來可能會變成癌症嗎?

A有可能。曾經有人追蹤觀察結核病留下的肺部疤痕變化,結果發現在疤痕旁的確有少數案例形成癌變,但兩者是不是有必然的關係尚無法證實;而有結核病的人,較注意定期追蹤檢查,所以如果有肺部腫瘤時,往往也能夠較一般人更早發現。

Q跟結核病患一起同餐共飲,會被傳染嗎?

A結核病不是靠食物傳染,但在共餐時如果打開話閘子聊天,倒是有可能藉由飛沫造成傳染,所以只要跟結核病患共處一室,就有可能受到感染。而由於紫外線可殺死結核桿菌,空氣流通可以降低室內病菌量,所以感染者住家保持採光、通風良好非常重要。

Q患者吃藥多久,家人可安心不會被傳染?

A結核病患只要規則服藥物,唾液或痰液中的結核菌數與活性便大幅減低,通常在服藥兩周後就不具傳染性了;也就是說,真正的危險期不是在發現病人之後,而是在發現之前共同居住的危險,所以家中如果發現有結核病患,其他家人最好能一併受檢,一旦確認出被感染,只要確實治療,就可以避免結核病繼續在家中傳播。

醫界曾對接受隔離治療與居家治療兩組案例的家屬做長期的觀察研究,結果發現病患家屬發生結核病的風險,兩組間並無顯著差異,換句話說,一旦病人開始接受有效治療,傳染性已大幅降低,對已經長期接觸病人的家屬而言,不管隔離治療或居家治療,都不致減少或增加家屬感染的機會。所以重點是病人務必要及早就醫治療,並注意個人衛生,進出公共場所一定要戴口罩,以及避免隨意吐痰。

Q出國搭飛機或坐長程鐵公路,要如何避免受到肺結核感染?戴N95口罩有用嗎?

A中國及東南亞國家的結核病盛行率頗高,且抗藥性案例不少,疫情普遍比台灣嚴重,到這些國家旅遊,盡可能選擇戶外旅遊景點,避免到人多擁擠的密閉空間長時間停留,如果有長途飛行或乘車需要時,是可以考慮戴N95口罩,正確配戴N95口罩,可過濾掉95%以上0.3微米的小粒子,可隔絕大部分的病原,但一般人要長時間使用是不太可行的。
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諮詢專家

張上淳

台大醫院內科部感染科主任、台大醫學院內科教授

索任

防癆協會第一胸腔病防治所醫師、衛生署傳染病諮詢委員會結核病防治組召集人