生命的抉擇— 談氣管插管、氣切、拔管

分類 健康必知 - 呼吸道與肺

諮詢專家/葉育彰/臺大醫院外科加護病房主治醫師、臺大醫學院麻醉科臨床助理教授

撰稿/丁彥伶

陳伯伯因為呼吸困難送到急診,醫師告知陳伯伯的兒子:「您父親的情況恐怕要進行氣切!」陳先生不敢置信:「怎麼會這麼嚴重!」一旁陳伯伯的女兒也著急地說:「氣切就慘了!聽說氣切後管子一輩子都拿不掉,會愈來愈惡化,不要氣切!」

當病人病況嚴重,醫師建議插管或氣切時,常令家屬陷入兩難。有不少人以為插管或氣切,病人可能就得躺在床上一輩子,預後很不好,所以乍聽到親人要進行相關處置,總會因為擔心而排斥。

其實,醫療處置的「插管」有很多種,有鼻胃管、尿管、各種引流管??等,此處討論的插管,指的是插入呼吸管,又稱為「氣管內插管」。

氣管內插管治療 快速給予氧氣

插管是將氣管內管經由口腔或鼻腔、穿過喉嚨、聲門和聲帶再進入氣管,一般會接上呼吸器幫助病人呼吸。需要插管治療的狀況可簡單分為以下三種:第一種狀況是急救時,施行心肺復甦一段時間後,若病人沒有辦法自行呼吸,會進行氣管插管,持續進階急救。第二種狀況是在進行頭、臉部或胸腹等大手術時,無法僅以局部麻醉或半身麻醉的方式進行手術,通常需要先進行全身麻醉及放置氣管內管。第三種狀況常見於加護病房或病房的病人,因肺炎感染或其他疾病的病情惡化導致呼吸衰竭,需接受氣管插管使用呼吸器支持呼吸,有些病人救得回來,但有些病人的狀況會愈來愈差,無法回復。

插管後 病情改善即可拔管

很多人擔心插管後就很難恢復,其實像接受一般手術全身麻醉插管的病人,通常在手術後就可立即拔管或在加護病房觀察至病情穩定後即可拔管,而接受急救的病人若治療成功,病情好轉,通常也有很大的機會可以拔管。

但若是因病情惡化而不得不進行接受插管的病人,則要視病情進展與恢復狀況,例如一樣是肺炎感染,有些病人接受抗生素治療後,肺炎就漸漸改善,穩定後就可以拔管;但若病人年紀大,就容易併發嚴重敗血症,可能就需要兩到三週的時間才會好轉。若病人在罹患肺炎前的身體狀況就很差或同時併發敗血性休克導致多重器官衰竭,就不一定能恢復,有些人可能一直無法自行呼吸,病重甚至可能離開人世。

插管時間不宜過久

若插管時間過久,容易造成口腔潰瘍或出血、氣管潰瘍或出血、氣管?管、氣管狹窄或聲帶受損等併發症,通常只要預估病人需要使用呼吸器超過3週以上的時間,多會建議改成氣切。(插管與氣切的優缺點請見下列參考比較表。)

氣管切開術 建立呼吸通道

若病人需要長期使用機器幫助呼吸,通常會考慮施行氣管切開術,簡稱氣切,將原本經由口腔或鼻腔進入氣管的氣管內管換成直接從頸部氣管開口處直接放入氣管的氣切管。可是通常一聽到醫師建議氣切後,家屬多會擔心手術時病人會不會很痛苦、氣切管會不會很痛或是代表病人不會好了,其實在執行氣切時通常會使用局部麻醉或全身麻醉,而且病人使用氣切管的不舒服會比使用氣管內管輕微,相關併發症也較少,病人做起呼吸訓練也比較容易。

需進行氣切的狀況也可簡單分成下列三種:第一種狀況是在急救或進行全身麻醉時,若因呼吸道構造異常,無法從口腔或鼻腔插入氣管內管時,會採取緊急「環甲軟骨切開術」,先放置暫時的氣切管,待急救成功後,再進行一次氣切手術放置可放比較久的氣切管。第二種狀況則是病人有頸喉部癌症或是嚴重頸喉部感染並壓迫呼吸道,若插管風險很高,就會直接採取氣切。第三種狀況是當加護病房的病人若插管超過兩週且若預期在未來三週內無法脫離呼吸器時,通常會建議家屬改用氣切管繼續使用呼吸器。雖然氣切外觀看起來比插管可怕,但事實上,插管時病人得一直張口含著管子才辛苦,改用氣切管,病人會比較輕鬆,抽痰的不舒服也較輕微。

很多人擔心氣切會在頸部留下一個永久性傷口,其實只要病人本身沒有嚴重的糖尿病或傷口感染,當氣切管拔掉後,傷口大約一星期就會癒合。

氣切者不一定都得倚賴呼吸器

接受氣切的病人,並非都得靠呼吸器才能呼吸。有些病人呼吸力氣夠,可以在白天自行呼吸,晚上再接回呼吸器。有些病人甚至可以全天自行呼吸,氣切管主要是用來抽痰。

拔管與否的生命拔河

隨著安寧緩和醫療的觀念推展,當生命走向末期、疾病不可治癒且死亡無可避免時,不做無效的急救或治療徒增病人痛苦,逐漸為國人所接受。這包含了不施行心肺復甦術(包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為)及不施行維生醫療(指生命末期病人不施行用以維持生命徵象及延長其瀕死過程的醫療措施)。

若病人意識清楚,可在見證人見證下自行簽立意願書,選擇安寧緩和醫療。如果病人意識昏迷,先前又沒有簽署安寧意願書,可由其最近親屬簽署同意書代替之。末期病人符合不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時,原施予之心肺復甦術或維生醫療,也可在簽署終止或撤除維生醫療意願書(或同意書)後終止或撤除。例如常有新聞提到,某某病人家屬忍痛同意「拔管」,讓病人可以安詳有尊嚴地走…,就是這類狀況。

除了拔除氣管內管外,還有很多其他管路通常也會列入考慮是否拔除,包括鼻胃管、尿管、胸管、靜脈導管輸液、動脈導管、肛管等和各式引流管。病人在接受安寧緩和醫療時拔不拔這些管路,要考量病人的生命剩下多少時間及管路對病人的影響。

安寧緩和醫療的出發點是以生命末期病人的舒適為主,例如鼻胃管要不要拔,病人裝鼻胃管通常會很不舒服,但若病人有腸阻塞導致腹部很脹,鼻胃管可以把無法排出的消化液引流出來,避免病人嘔吐或嗆到的痛苦,就會考慮不拔掉鼻胃管。

總之,插管或氣切,是搶救生命的一種醫療處置,適當應用可爭取時間幫助病人度過難關;但若病人已經處於生命末期,考量又有不同。一旦面臨是否插管或氣切的抉擇,家屬應多與醫師溝通,權衡病情做出最適當的決定。

 

插管及氣切之比較

 

 

插管

氣切

優點

1、熟練的醫師執行快速。

2、不需手術。

3、無造口的併發症。

1、置換氣切管較容易。

2、可說話和吞嚥。

3、有機會早一點脫離呼吸器。

4、可在加護病房外照護。

5、較容易抽痰。

6、病人比較舒服。

缺點

1、病人比較不舒服。

2、氣囊處企管潰瘍、狹窄等併發症。

3、喉頭潰瘍等併發症。

4、聲帶受損。

5、置換氣管內管較困難。

6、口鼻受傷。

7、多需在加護病房照護。

8、較容易引發呼吸器相關感染肺炎。

9、病人無意識用力咬管可能造成牙齒鬆脫需要手術,有出血等手術風險。

 

1、氣囊處啟管潰瘍或狹窄等併發症。

2、造口出血、癒合不良、感染等併發症。

3、傷到喉神經。

4、氣管動脈瘻管。

5、剛完成氣切造口時,若氣切管滑脫,會有無法放回去之危險。

 

Q:若病況好轉,如何脫離呼吸器?

A當病人的狀況改善後,醫師會開始幫病人進行呼吸訓練與復健,同時會依訓練結果評估病人是否能脫離呼吸器,主要評估病人是否能適當驅動呼吸、呼吸次數、呼吸力氣大小、呼吸耐力、咳痰能力和肺部狀況等項目,若通過所有評估,通常就可拔管脫離呼吸器。有些病人需轉至呼吸加護病房延長訓練時間,以脫離呼吸器。

Q若接受插管或氣切,是不是一定無法說話嗎?

A不一定。接受氣管內管插管的病人無法說話,如果病人可以發出聲音,則表示可能是氣管內管有異狀。而長期使用氣切管的病人,若意識清楚且力氣夠,在後期可換成可說話的氣切管,只要把氣切管的封閉內管拔出,就可以說話。

Q我父親罹患癌症末期,最近呼吸困難送醫,醫師說可能需要插管,而且之後有可能需要接受氣切,請問對癌末病人來說,這是否只是徒增病人痛苦而已?

A關於「癌症末期」有一個觀念很重要:癌症末期不一定等於「生命末期」,每個癌症末期病人的存活時間都不一樣,而生命末期通常是指病人罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。因每個癌症末期病人所承受的痛苦和癌症惡化速度都不一樣,也須列入要不要插管的考量,應該先跟醫師好好討論並確認父親的狀況是不是生命末期。

 

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臺大醫院外科加護病房主治醫師、臺大醫學院麻醉科臨床助理教授