皮膚的美麗與哀愁!正確認識燒燙傷

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諮詢/楊永健(臺大醫院外科部整形外科主治醫師、臺大醫院燒燙傷中心主任、臺大醫學院外科臨床助理教授)

撰稿/艾莉緹、楊永健

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皮膚是人體最大器官,亦是免疫系統的第一道防線,不但具有防止細菌入侵、調解體溫功能,且有末梢神經的分布,有冷熱、疼痛的感覺。此外,皮膚具有彈性,可讓關節靈活運動,因此一旦皮膚遭受破壞,影響的不單是其基本功能的喪失,也直接影響人與人之間的社交活動,人畢竟需要一張「美麗」的皮膚。

小範圍燒燙傷 沖脫泡蓋送

日常生活中,燒燙傷意外並不少見,到底第一時間如何處理、才能將傷害降到最低?其實根據燒燙傷的範圍大小及引發的原因,有不同的處理方式。

多數民眾對於燒燙傷時處理的口訣「沖、脫、泡、蓋、送」都耳熟能詳,不過這個口訣適用的是「小範圍」的燒燙傷。其中以「沖」最重要,意思是以自來水沖洗患部約30分鐘,降低皮膚溫度,避免皮膚持續被傷害。

「脫」是指若燒燙傷部位有穿著衣物或配戴飾品等,應先取下,但若衣物黏住皮膚時,則不能硬扯、可以剪刀剪開;而「泡」則是指泡在水中、讓衣物濕軟、較好取下,亦可同時降低溫度、緩解疼痛。「蓋」是以乾淨毛巾或衣物、紗布將傷口覆蓋,避免體溫流失。「送」則是在進行上述動作時,可同時安排送醫,儘快將患者送往醫院治療。提醒大家,小燒燙傷不急著送往醫院,應把握第一時間將傷口降溫。

用髒水沖洗傷口恐致感染

沖洗傷口的水質極為重要,最好是用自來水,無需刻意使用過濾水或蒸餾水,但也不能用溪水或已經汙染的泳池水。例如此次八仙塵爆案患者情急之下跳進髒污的「漂漂河」中降溫,就不是正確的作法,這樣反而會因水池中潛藏微生物、細菌,造成感染。即便周邊沒有自來水源,也不建議以髒水沖洗傷口,而是以乾淨的布或衣物覆蓋傷口,儘速送醫。

大面積燒燙傷 沖水恐失溫

當面對如同八仙塵爆患者般的嚴重大面積燒傷,第一時間大量沖水降溫會有體溫流失的風險。一般來說,全身燒燙傷面積若超過20%以 上,就不建議沖水降溫,因大面積燒傷時,或許一開始覺得體溫高,但很快的因為人體缺乏皮膚的保護,會失去調節溫度的能力,此時再大量沖水,可能會讓體溫下降太快,甚至冷到發抖,一旦失溫,可能有生命危險。因此,面對大面積燒燙傷患者時,最好趕緊以乾淨布或衣物覆蓋傷口保溫、然後立即送醫治療。

若是身體著火,正確方式應以乾淨布包裹、並在地上將火滾滅。如果是石灰類的物質引發灼傷,沖水反而會產生熱,也不能沖水。

體無完膚 會有什麼後果?

大面積燒燙傷患者因皮膚功能嚴重受損後,體液、蛋白質和電解質快速流失,容易導致低血容量休克,因此,為防止休克的發生,在傷後24小時內,給予大量體液補充為重要的急救步驟;然而過多體液補充,會引起水腫,體重急速增加,甚至導致肺積水,影響肺功能;相反的,體液補充不足,會造成休克,因此,體液的補充必須恰到好處。

大面積燒燙傷急救 體液補充是關鍵

體液到底要補充多少才適當?這跟傷患燒燙傷面積大小有關,計算公式是「體重X4X燒燙傷面積」。然而,燒燙傷面積卻是最難估算 的,一般而言,一個手掌大小的傷口佔總體表面積約為1%,一上肢約9%,一下肢約18%,前軀幹和後軀幹分別為18%,但因以肉眼估算,因此,依據每位醫師經驗不同,估算其實會有落差。為了力求準確,在計算燒燙傷面積時,最好有兩位專業醫護互相討論,估算出一 個最適切的數字,並以每小時的尿量來評估體液復甦是否適當,一般以每小時每公斤0.5mL~1mL為準。發生血尿時,每小時尿量須大於100mL。

此外,皮膚燒燙傷後,壞死組織會釋放大量毒素,引發全身性發炎反應,腎臟、心臟、腸道功能受抑制,一旦燒傷48小時內發生急性腎衰竭、大量體液的補充容易導致肺積水影響氣體交換,所以,在體液復甦期,密切觀察患者的尿量和顏色以及積極處理血尿,是最重要的照護。

清創手術將壞死組織清除乾淨

當患者生命跡象穩定後,緊接著皮膚重建才正要開始。根據美國一項研究,一位60歲且全身60%燒燙傷患者,再加上有吸入性灼傷,死亡率高達95%。除了年齡與吸入性灼傷與否會影響死亡率高低,燒燙傷面積大小也是關鍵因素。「治療燒燙傷者如同與時間賽跑」,根據臨床經驗,若能將燒燙傷面積縮小至30%以 下,才能讓患者進入較安全階段。

若燒燙傷面積在70%以下,患者有足夠的自體皮膚可供植皮,能早期切除壞死組織、早期植皮,當然是最好的。不過,壞死組織是否能切除乾淨,是植皮成功與否的關鍵,醫師最好能將壞死組織一次切除乾淨後立即植皮,但如果無法確保一次清乾淨或燒燙傷面積太大、患者沒有足夠的取皮區,通常會先以大體皮膚、豬皮或人工皮等暫時性敷料覆蓋,觀察傷口是否感染、清創是否乾淨,待取皮區準備好後,再進行植皮。

大體皮膚、人工皮是暫時性敷料

當傷口過深或面積過大無法自行癒合時,使用大體皮膚或人工皮,可以防止水份、電解質和蛋白質的流失,減少疼痛,而且有助於提供良好的傷口癒合環境,但這都是暫時性敷料,患者的傷口若無法自行長皮,最終還是得倚賴自體皮膚移植手術,也就是植皮手術。暫時覆蓋傷口的材料大致有以下幾種:

一、生物性敷料

常用的生物敷料有大體皮膚和豬皮,前者可以促進血管增生,後者則無。用生物敷料覆蓋傷口,有免疫排斥問題,但在大面積燒傷病人,因免疫功能受抑制,生物敷料可覆蓋在傷口上長達數週之久。然國內器捐風氣尚不盛行,大體皮膚來源有限,像這次八仙塵爆需大量大體皮膚,食藥署只好緊急從歐美等國進口。雖然豬皮沒有器捐問題,而且國內也有不少養殖場,更有所謂的基因轉殖豬,但由於法規和市場因素,國內仍無法取得合格的豬皮供傷口 覆蓋。除不易取得外,生物敷料雖然方便使用,但價格還是昂貴,不是一般燒傷患者可負擔得起。

二、人工敷料

人工敷料的種類很多,其中包括水狀膠質、吸濕纖維、聚乙烯薄膜、海藻酸鹽等材質的敷料,每種敷料強調的特性皆不一樣,但大部份除強調吸收傷口滲透液為主要功能外,還可提供傷口良好的癒合環境,減少疼痛和換藥次數的效果。聚乙烯薄膜是少數不能吸收傷口滲透液的敷料,但其透明特性有利於傷口觀察。人工敷料的其他優點還包括可以大量製造、存取方便。

三、人工真皮

嚴格上說,人工真皮不是一種敷料,理由是其部份材質會變成皮膚的一部份。例如:Integra人工真皮,此材質共有二層,表皮層是矽膠製成,下層是以牛膠原蛋白為主要材質,植入傷口後,病人的纖維母細胞會移至膠原蛋白層,形成自己的真皮層,牛的膠原蛋白會自行分解,二至三週後移除矽膠層,再取自己皮膚植皮,如此就可以完成傷口的覆蓋。

每種敷料有不同優缺點,醫師須依照個別狀況、做出最佳的判斷。不過,不論以那一種皮覆蓋傷口,只要醫師判斷皮膚傷口無法自行癒合,最終仍須做自體皮膚移植手術。

植皮 把皮膚撐開如漁網

要植皮必須取自體皮膚,最常取用的部位包括背部、頭皮、大腿、腹部等,取皮的厚度約為千分之10~12英吋,會囊括全部的表皮層及部分真皮層。一般而言,如考慮疤痕攣縮問題,宜採全層植皮(full thickness skin graft, FTSG),或使用厚的裂層植皮法(split thickness skin graft, STSG)。全層植皮因供皮區有限,不宜在大面積使用;後者取皮厚度在千分之16~18英吋以上,可減少疤痕攣縮,但取皮厚度愈深,取皮區一樣也會留下疤痕,所以,一般來說,取皮厚度多為千分之10~12英寸。

若採厚的裂層植皮法,取下的皮膚若不足以覆蓋傷口,可利用擴張機撐開成1:1.5、1:3或1:9的比例擴張大小,形成網狀後,覆蓋在傷口上,5天後,如果沒有感染等問題,新生血管會在移植皮膚形成,並黏貼在傷口上, 也代表植皮成功。

裂層取皮區因為只取部分真皮,所以約10-14天左右就可以自行癒合,一般不會留下肥厚性疤痕,除非取皮厚度過深,就可能留下肥厚性疤痕。

親人能否捐皮?

若燒燙傷面積太大、自體皮膚缺乏,是否能用親人的皮膚移植?國外曾有這種案例報告,但並非常規作法,因為以其他人的活體皮膚移植,牽涉到許多問題,最嚴重的是排斥,所以目前並不考慮此種方法。

防止疤痕攣縮 復健路艱辛

不幸被火紋身,難免留下疤痕,而這也是傷患生命跡象穩定後,最難面對的部分。但是換個角度想,「疤痕是上帝的禮物,沒有疤痕就沒有癒合。」當皮膚產生疤痕時,代表傷口已逐漸好轉,所以疤痕是難以避免的,但是藉由積極的復健,可讓疤痕對關節活動的影響降低。

如果燒燙傷部位在手肘、腿部等關節處,疤痕攣縮會讓關節無法正常活動,影響彎曲、行走等功能;如果燒燙傷部位在臉部,也可能影響眼瞼閉合、嘴巴張合等,因此,復健非常重要,也不能太晚開始,對於大面積燒燙傷患者來說,從一進加護病房就要開始四肢擺位預防關節攣縮。

尤其當傷勢嚴重還無法自行復健時,醫護人員會協助患者進行「擺位」,例如將手抬高、腋下關節撐開、伸展,或以副木協助患者的手部維持能夠彎曲、開握等功能,避免僵硬,重點在於確保手指、手掌活動的功能,手肘、腳踝、膝蓋等關節處也要避免攣縮。復健的過程,是要讓患者從躺著,進步到能坐在床沿,然後站立、走路。而臉部的疤痕若已經影響到眼睛或嘴巴的功能,則必須以手術重建。

當傷口癒合完成穩定後,要立即穿壓力衣,藉由緊繃的壓力來避免疤痕肥厚性的增加,至少需穿2年以上。此外,傷口癒合後,也可以一種「鴯鶓油」塗抹、按摩,或是塗抹凡士林、綿羊油等保濕,減少疤痕因過於乾燥引起的問題。

親友鼓勵陪伴 協助浴火重生

醫療上的清創、植皮等手術,會讓患者感到極大的痛苦,甚至引發恐懼、不安,尤其大面積燙傷的住院期長達數月之久,復健期更是以年來計算。此外,傷口結疤後為了避免攣縮所以必須拉開,這種拉扯的痛苦也非外人能體會,且大面積燒燙傷也可能讓皮膚汗腺失去功能,影響正常體溫調節、身體會比較容易感到悶熱,很多患者晚上根本難以成眠…種種問題讓燒燙傷患者宛如遭受酷刑,所以,除了身體上的復健,心理復健也非常重要,患者情緒難免低落、沮喪,此時家人的陪伴、親友的鼓勵非常重要,必要時可尋求心理治療或精神科醫療資源的幫忙,協助燒燙傷患者早日走出陰霾,勇敢面對浴火重生後的日子。

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Selina給燒燙傷友的鼓勵:「相信我,你一定能恢復!」

回想起來,我覺得最痛苦的一個階段,並不是住院的時期,而是出院後等待疤痕成熟的復健期。那時的心理非常折磨,變得有點看不太到希望,不知道未來會怎樣,不知道這樣痛苦的日子、疤痕的緊、痛、癢,會持續到哪一天為止。

我認為我是一個很樂觀、很正面的人,但在那個時期,我都稱之為「地獄時期的我」,一個我現在去回想都覺得「那不是我」的另外一個人。她變得很黑暗、很負面,甚至也變得很悲觀。

也許很多受傷的朋友,正在經歷這樣的時期,而我覺得不要害怕,也不要擔心,因為我也經歷過。那個時間多長,每個人不一定,可是真的要有信心。那時候阿中跟我講一段話:「如果用你的整個人生來看,也許你要復健的日子就是五百天,那麼現在過一天就是少一天,就像當兵一樣,我們現在就在數饅頭。」

所以我要告訴大家,雖然很痛苦、很黑暗,但是沒關係,我們就一天過一天,也許我們表面的皮膚沒有辦法復原,但是我們的生活能力跟行動力都可以復原,而這一切不是靠醫生,是靠自己。所以每一位傷者一定要好好努力地做復健,你一定要認真的、用心的,不能愧對你每一個疤痕,因為它們就是會無止盡的一直緊,而你不能鬆懈、不能怠惰!然後你只要努力,相信我,你一定能恢復像以前一樣的行動力,一定要有信心,但是沒有人可以幫你,只能自己做!加油!

主要是避免疤痕攣縮導致關節活動功能喪失,在治療過程中,每個時期有不同的復健方式,配合復健才能盡快恢復正常生活。

 

一、植皮示意圖

1、用取皮機取皮:常用取皮區如背部、頭皮、大腿、腹部等,取皮厚度約千分之10-12英吋(全部的表皮加部分真皮)。

2、皮膚擴張:將取下的皮膚利用擴張機拉大,擴張成1:1.5或1:3、1:9等適用的大小。

3、將取下的皮膚植回傷口、覆蓋。

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二、大面積燒燙傷如何搶救?

首重穩定生命 - 最重要先補充體液,避免休克,並視患者需要使用呼吸器、尿管、鼻胃管等,第一時間需先讓生命穩定,尚未穩定前不適合清創手術。

清創手術 - 目的在切除壞死的組織,避免壞死毒素跑到全身,引發全身性發炎,並讓受傷面積縮小。

植皮手術 - 若病人狀況允許,最好能在同一時間將壞死組織清除乾淨後,隨即進行植皮手術,可減少手術的次數;若病人取皮區不夠或無法完全去除壞死組織,可先以敷料覆蓋傷口,待傷口穩定,再進行植皮手術。

復健 - 主要是避免疤痕攣縮導致關節活動功能喪失,在治療過程中,每個時期有不同的復健方式,配合復健才能盡快恢復正常生活。

 

Q、聽說燒燙傷患者換藥時會十分疼痛,換藥是要換什麼藥?照顧傷口時要注意什麼?

A 、一般而言,換藥是指更換傷口的敷料,如傷口是塗抹抗生素藥膏再以紗布覆蓋, 換藥時須將覆蓋的紗布取下,若紗布黏著傷口,就會感到劇痛,因此,建議覆蓋紗布時,可先以生理食鹽水沾濕紗布,或選擇含有凡士林等的油性紗布,當紗布較不會緊密黏在皮膚上,取下時也較不會傷害皮膚。

Q、怎麼做才能盡可能減少疤痕?

A、燒燙傷若屬深二度、癒合後通常會出現疤痕,甚至影響手腳關節等正常活動。目前沒有很好的方法能不讓疤痕產生,但疤痕經過一段時間會漸漸成熟,變軟且接近正常顏色,透過復健,可減輕疤痕的攣縮和硬度,例如透過穿彈性壓力衣、塗抹鴯鶓油按摩等,或透過雷射方法來改善疤痕。

Q、遭受皮膚燒燙傷者,皮膚的毛囊和汗腺是否也會失去功能?會造成什麼後果?

A、皮膚受到燒燙傷,如果真皮層也受到破壞,毛囊及汗腺確實會受到損傷,就算植皮後,毛囊和汗腺也無法回復,會導致無法排汗的問題。不過,正常狀況下,就算受傷皮膚失去汗腺及排汗功能,仍會有代償作用,即從其他完好的皮膚部位排汗,只是當燒燙傷面積過大時,可能會來不及代償,汗不容易排出去,體溫跟著增高,因此,不建議在大太陽底下打籃球、跑步等運動,且運動時須多補充水分。

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楊永健

臺大醫院外科部整形外科主治醫師、臺大醫院燒燙傷中心主任、臺大醫學院外科臨床助理教授