關節疼痛、行動不便，讓許多上年紀的人苦不堪言，換了人工關節會比較好嗎？

 

諮詢／蔡清霖 (台大醫院骨科部主治醫師、台大醫學院骨科教授)

撰稿／丁彥伶

 

很多人認為，人工關節是「人工」的，無法像正常關節一樣活動自如，這些人一定不知道，連美國前總統老布希都換了人工關節。

他在2000年先換了左側人工髖關節，75歲生日時跳傘慶生；2007年82歲時又換了右側人工髖關節，八十三歲生日時，又再次以高空跳傘慶生。除了跳傘，老布希平常還像年輕人一樣，喜歡玩滑板車。

不只老布希換人工關節，捷克總統克勞斯兩年前在67歲時也換了人工關節，之後也行動自如地參加各種國際場合，誰還能說：換人工關節會行動不便呢？

很早以前，醫界就一直努力想幫關節損傷的患者置換人工關節， 但直到1 9 6 1 年， 英國Charnley醫師才完成第一個成功的案例，他還因而受英國女王封勳爵士。

多年以來，人工關節置換的成效及對人類的貢獻，被視為「最成功的一項外科手術」，到目前為止，人工關節的發展，對人體的貢獻從上到下，已經成功應用在治療肩關節、肘關節、腕關節、指間關節、髖關節、膝關節，以及踝關節等關節疾患，其中以人工髖關節以及人工膝關節的置換最普遍，這次我們先來談人工膝關節。

台灣每年約有一萬多人置換人工膝關節，一聽到「人工關節」，大家的腦海一定浮現整個膝蓋都變成像機器人一樣的金屬骨骼的影像，其實人工關節置換不是換掉骨頭，只是修整磨損的關節面，再植入人工關節。材質方面，目前人工膝關節在下方的脛骨子件為鈦合金，上方的股骨子件為鈷鉻鉬合金（CoCrMo），中間則有替代軟骨的ＰＥ（Polyethylene）墊片。

雖然各家廠牌可能標榜有特殊作用，但其實不同品牌的人工膝關節大都只是在型式上微調，稍有不同而已；因此實際上，在健保給付範圍內的人工膝關節的品質已經都相當好，大部分的患者均無需再自費。

目前置換人工關節的患者以老年性退化性關節炎為主要的族群，另外像缺血性壞死、類風濕性關節炎等情況下，都可能需要置換人工膝關節。

疼痛是最主要置換關節的原因，當其他非手術方式（如：關節內玻尿酸注射等）或手術方式（如：截骨矯正手術等）都無法改善關節疼痛的情況下，會考慮置換人工膝關節。關節退化通常分為四期，第一期為輕微（minimal），第二期為輕度（mi ld），第三期是中度（moderate），第四期為重度（severe），目前還常是第四期重度的退化性關節炎經健保嚴密審核符後後才有健保給付。

人工膝關節手術目前有兩種方式，最普遍使用的是全人工關節置換，但因應一般民眾心理上「天然的最好」的心態，目前也有半套的人工關節置換術。

人體的膝關節分為三個部份，一是內側關節，二為外側關節，第三部份是上方的臏骨股骨關節。由於人體膝關節的負重，70％的重量落在內側關節，外側關節的負重只有30％，若關節退化只侷限在內側關節時，可適用半套人工膝關節置換。

若有經過審慎評估、患者選擇正確，半套式人工膝關節置換也可以有不錯的成效，但因為病例數較少、醫師經驗相對也較少，再加上需置換關節者大多年過60，因此可能未能發現外側關節已有較早期的退化，置換半套人工膝關節後仍易有疼痛，或因其他原因而加速退化，因此目前有些醫學報告認為，半套人工膝關節置換的成效不如全人工膝關節置換。

人工關節置換術，目前被公認是最成功的外科手之一，而進行人工關節置換後，患者無需再服用藥物或採用各種效果不大的止痛治療，因此人工關節置換手術同時也被認為是最符合經濟效益的手術。在關節置換後，患者關節不再疼痛；而變形成Ｘ形或Ｏ型的關節也可以回復到正常外觀，也是能讓患者重新保有形象的絕佳手術；另一方面，置換人工關節後患者的行動更加便利，也可以達到預防老人跌倒而引發更嚴重的骨折等後遺症。

但人工關節置換術也有它的風險。首先，每項手術都必須麻醉，可能因麻醉引起一些副作用；另外，也可能發生靜脈栓塞或脂肪栓塞的嚴重風險，發生率在萬分之一以下。

而術後發生感染的風險，平均也有1∼2％；甚至在手術多年之後，也可能因為進行其他的侵入性檢查或治療，例如進行大腸鏡檢查，甚至是拔牙治療，或是其他外傷時引起的感染，也可能會造成人工膝關節的感染及破壞。因此建議曾進行過人工關節置換的患者，在進行侵入性檢查及治療時，一定要提醒醫師給予抗生素預防感染。

 

雖然現今台灣人工關節置換手術的成功率很高，不輸給世界上其他國家的醫學中心，10年存活率都在90％以上，但是因為感染、跌倒、受傷、其他不明原因或手術不慎造成人工關節鬆脫，也可能造成關節置換失敗。

過去常看到許多做過人工膝關節置換的老太太老先生們，在腿部留下非常大的傷疤，為了遮掩疤痕，常要穿著厚厚的襪子，或只敢穿著長褲、長裙才出門。這是因為以往進行人工關節置換的器械及植入物較大；也為了確保手術的準確性，因此傳統的人工膝關節置換術，通常都會在膝關節前切開10幾公分，或更長的傷口，切開股骨四頭肌的股直肌和股內側肌接合處，才能進行手術，如此不僅加大疤痕、對四頭肌破壞較大，也可能增加術後疼痛及延長復健時間。

而在人工膝關節累積多年的治療經驗發現，縮小開刀的傷口，也就是以微創手術進行人工膝關節的置換，不僅關節重建效果佳，患者的術後疼痛及傷口恢復、術後復健，都有不錯的改善，因此近幾年醫界進行人工膝關節置換術，都傾向於採用傷口較小的手術。所謂的「微創手術」，指的是開刀傷口控制在8～12公分以內，甚至有醫師把傷口縮小到5公分。但是現在醫界也有爭
議，因為一些報告顯示，開刀傷口太小，反而會延長手術時間，及受限於開口太小，造成手術不便而增加手術失敗機率，而術後恢復，和傷口大小的關係也沒想像中密切。

在手術方面，在近幾年來我們一直在推廣一個觀念：不要因為於患者膝關節外觀變形的程度，而以為開刀一定要切開更大的傷口來矯正患者的膝關節外觀。只要依正常的膝關節開刀方式切開，換好人工關節後，患者原本變形的膝關節就會回復正常，開刀傷口不需加大。

 

因此目前醫界的態度，是建議開刀傷口能縮小就盡量縮小，但不要縮小到可能影響手術時間及手術視野為限，如此就可以擁有縮小傷口、減少肌肉破壞、減少術後疼痛、縮短住院及傷口恢復時間等優點了。

 

只要手術一切順利、術後的照顧做得好，置換人工關節後，都可以使關節活動性恢復到九成以上，手術方面只能交給醫師，而術後的照顧，就要靠患者自己去注意了。
1、術後儘快活動
關節活動力要好，最重要的是患者不能怕痛，不要不敢活動，才可加快恢復時間。一般建議手術當天或第二天就要下床活動，最晚不能超過第三天，術後勤於活動可預防靜脈栓塞，也可增加人工關節活動度；另外還要進行踝關節的幫浦式（ankle pumping）上下伸展運動。
2、術後活動度循序漸進勿逞強
為了預防跌跤等傷害的風險，術後的活動要循序漸進不要逞強，該拿助行器，或腋下枴杖、手杖輔助行走時，一定要拿，若本身年紀大、體力較差、行動不便者，也不要強迫要求和別人一樣。
3、不要自行擦藥、傷口如有滲組織液快就醫
最重要的一點，是要避免感染。一般手術後第八天就可以拆線，患者一定要注意，絕對不要自行擦藥，連消毒水或優碘等都不要擦！避免皮膚過敏造成感染。拆線後3～5天即可正常沖澡，正常情況下，傷口洗澡碰水沒有關係，但只要一發現傷口有滲水現象，就要當成是最緊急的事，一定要趕快回醫院，因為傷口有滲水現象表示可能有感染。
4、強化四頭肌、增加膝關節彎曲及伸展活動度
平常要進行股四頭肌強化的運動，盡量增加膝關節的彎曲伸展運動，人工膝關節的活動度也會更好。手術後的運動愈快進行，在術後黃金期內也可以達到最好的彎度及伸展度。術後黃金期一般是指手術後6周到三個月內，但因個人體質及體力不同，黃金期也可能不一樣。

 

Ｑ、膝關節為什麼會提早退化？
A、目前醫界尚無法對此提供正確的答案。像太胖是老年人關節退化很重要的原因，但也有人體重不重，還是發生關節退化，難單純以體重來解釋。

膝關節退化的原因一般可分為原發性及次發性，原發性因素包括老化、體重過重等，次發性常見於早年關節發生嚴重傷害包括：運動過度傷害等。而因為痛風等新陳代謝問題、類風濕性關節炎等免疫風濕疾病、細菌感染等，微細的生化構造改變，都可能對關節產生破壞。另外因喜歡盤腿、蹲跪姿，經常爬山上下坡及上下樓梯，或喜歡進行彈跳及過度伸展扭曲關節的瑜珈術等，
經年累月下來都可能會增加膝關節損壞的風險。成績很好的運動員常運動過度，用健康換取獎杯，也是關節退化的高危險群。總之，關節退化常是多重因素引起。

Ｑ、人工膝關節是金屬材質，是否就不會磨損？可以撐多久？為什麼有些人還需要重換？
A、不要以為人工膝關節是金屬的就不會壞，如果患者沒有好好保護，因為受傷、骨折，或經年累月造成鬆脫，或因第一次手術不夠完美，人工關節也可能需要再置換。一般換人工膝關節時愈年輕、活動力愈好及交際應酬多的患者，因關節使用多，重新置換比率也比較高。只要手術做得好，患者也有很好的保養，人工膝關節是可以用一輩子的，目前統計顯示，九成bdoe 以上的患者可以用10年以上。

Ｑ、兩隻腳同時換關節，會不會更危險？需要更長的復健時間？
A、人工膝關節置換發展已經超過40年，醫師的施術經驗豐富，醫學中心設備完善，兩腳膝關節同時進行置換的風險其實非常低，當然兩腳同時進行的手術時間較長，相對手術風險會比一次治療一腳高一些，但只要患者的體力和本身條件不錯，大都可同時做兩腳的關節置換。很多人擔心兩腳同時手術會延長復原時間，其實剛好相反，以關節復健黃金期平均6周到3個月的情況下，如果一次只做一腳，術後復原的時間就是兩倍；若兩腳同時手術，術後恢復期則只需要6周到3個月。不過若患者較年老、體力或本身條件較差，還是建議一次做一腳。

Ｑ、術後可不可以蹲下？可以跟以前一樣正常走路跑跳蹲嗎？
A、很多人質疑人工關節比不上天生的關節，認為換人工關節會影響活動度，其實是因為多數需要換關節的人都上了年紀，患者本身的體力、肌力，及肌肉柔軟度都較差，當然不能期望他們換完人工關節就能像年輕人一樣可以隨意跑、跳。

一般建議換完人工膝關節者比較適合高爾夫、走路、散步等運動，不適合從事要一直跑跳的籃球及足球運動。患者只要手術後有及時進行關節彎曲及伸展復健運動，正常的蹲跪姿勢也沒有問
題，但是為了保護膝關節，還是不建議經常蹲下及做跪拜姿勢，其實即使是一般人也不要常做這些動作。