面對疾病／高血壓引起的出血性腦中風 該如何搶救？

 

 

 

2009年時任臺大校長的李嗣涔教授，主持會議時突然劇烈頭痛，送醫後被診斷為出血性腦中風，由於很短時間內就到臺大急診並進行手術，住院一週左右即出院。然而不是每個患者預後都這麼好，2014年，前民進黨立委蔡同榮同樣發生出血性腦中風，但術後昏迷不醒直到過世。

 

腦中風是造成全球人口死亡與失能的主要原因，又分為出血性中風與缺血性中風。在台灣，出血性中風大約占20%～25%，最常見的原因就是高血壓，其他還包括海綿狀血管瘤、動脈瘤等。有些疾病也是腦出血的高風險族群，比如腎功能不好而洗腎者、服用抗凝血劑的心臟病患，不過本文主要討論高血壓引起的腦出血。

 

出血性中風多半是高血壓控制不好引起，患者雖較缺血性中風少，但卻嚴重許多。根據統計，出血性中風發病後3個月的死亡率高達20%至30%，腦梗塞則約5%至10%。

 

腦出血就是腦血管破裂，血塊堆積在腦部。大量腦出血時，腦壓很高，必須趕快清除血塊才能降腦壓、避免腦部損傷；然而患者的預後好不好，往往在出血當下就決定大半了，跟出血位置和出血量有關。若出血位置在腦部淺層，比較不會造成嚴重的癱瘓；反之若出血位置在腦部深層，即使出血量不大，仍可能造成神經功能的損害。

 

腦出血有幾個好發的出血位置，除了腦部前方的額葉、後方的頂葉外，最常見發生在基底核（圖B），另外還有小腦（圖E）、腦幹（圖D）、視丘（圖C）以及大腦皮質下（圖A）。其中大腦皮質下、額葉與頂葉位於腦部比較淺層處，較容易施以手術治療，預後也較好；若腦出血的位置在腦部比較深處，無論能否手術，預後往往都不好，尤其發生在腦幹的腦出血最為嚴重，往往沒辦法開刀，患者有較高的死亡風險或是變成植物人。

腦出血搶救有黃金時間，建議在4～8小時送醫。病患送到急診時，醫師會先做電腦斷層掃描，可以知道是出血性或缺血性中風，若是出血性也能知道出血量有多大，由醫師判斷立即手術或送加護病房控制血壓與觀察。可別小看控制血壓這個動作，因為這種腦出血有個特色，即使一開始出血量沒那麼多，但接下來48小時仍有3、4成機率血塊會再變大，也就是有再出血的風險，所以需要在加護病房觀察48小時，必要時還要打止血劑，目的就是避免再出血。

 

止血劑類型非常多種，從健保給付到自費20多萬元的都有，一般建議使用健保給付的Transamine就足夠。不過有些患者因為本身疾病的特殊性，需要使用特定的止血劑，比如有凝血因子問題者，如血友病患必須使用第七凝血因子止血劑NovoSeven；至於肝功能異常或使用抗凝血劑的患者，使用的止血劑是Beriplex，符合這些適應症的病患，健保也有給付特殊的止血劑。

 

血塊對腦部是一種異物，會造成發炎、形成腦水腫，若有大量血塊堆積在腦部，因為顱內容積是固定的，血塊堆積就會造成顱內壓力上升，腦壓過高又會壓迫到腦幹，由於腦幹是生命中樞，這時就容易危及生命。

 

但並非每個腦出血患者都需要或可以手術。若出血在額葉、頂葉或皮質下出血，因為位置比較淺層，手術相對容易，把頭骨切開，血水很快引流後，腦壓就可以下降，這類患者運氣是比較好的，比較不會有嚴重的神經學傷害。

 

若出血在比較深部的基底核、視丘等部位，一旦出血都無可避免出現神經損害，肢體活動一定會受影響，動手術也不一定會改善。若是10、20cc這種較少量的出血，動手術對腦組織的傷害反而更大，所以醫師通常會觀察，讓患者體內自行吸收血塊，或經評估後，在患者意識清楚的情形下，施打溶血劑讓血塊溶解。

 

若出血量大於30cc就可能讓腦壓高起來，這時手術主要是為了救命，但手術後病人依舊有可能醒不過來或留下癱瘓後遺症。若出血量在50、60cc，伴隨重度意識昏迷，常常恢復不好，就不建議開刀。

 

此外，昏迷指數要是小於4分或5分，一般恢復都不好。昏迷指數最好在10分、11分以上，才會有機會及早清醒過來。

 

目前手術方式主要分兩種：傳統開顱手術以及內視鏡微創手術，臨床上運用哪種與醫師的技術和偏好有關，不過手術的方式最主要應考量對患者預後的幫助，以預後最好的腦部淺層出血來說，標準方式仍是採傳統開顱手術。

 

傳統開顱手術治療腦出血，會先切開頭皮與肌膜肌肉，之後將顱骨鑿孔、鋸開，切開腦膜後露出腦組織，然後以腦牽引板勾開腦組織，用雙極電刀熱燒，一方面把血塊吸掉，另一方面有出血地方就電燒堵起來，好處是可確保把血塊吸乾淨且沒有留一滴血，手術時間約一小時左右。

 

微創手術是利用微創手術套管在腦部取出一個空腔，再把內視鏡和吸取血塊的器具伸入腦出血部位進行手術，可以想像是將一根類似珍珠奶茶的吸管放進顱內。與傳統手術相比，不須勾腦，所以不會傷及正常組織。另外，手術套管可將壓力平均分散，而不會像勾腦般集中在特定部位。

 

用微創手術時間會拉長，且有時不易止血，所以需要使用特殊止血劑如Flowseal。

 

風險是若止血劑沒發揮作用就無法止血，且止血劑本身也是個外來物、還是佔一定體積，對腦部來說仍是個外來物壓迫，只是不像血塊那麼大。所以淺層的腦出血，使用微創手術的好處未明顯優於傳統開顱手術。

 

微創手術具有傷口小，能減少對深層腦出血患者的腦組織破壞的優點，但研究顯示對於深層腦出血患者，不論用傳統手術或微創手術，長期神經功能恢復情形都差不多。

 

兩種手術方式健保都有給付，不過可能還有部分自費的項目，比如備用的止血劑，若手術中吸掉血塊後發現又出血，就必須使用；此外，開刀前如果裝腦壓監測器，也要自費約2萬元，這項裝置可增加手術的安全性，但健保沒有給付，醫界也數度建議健保應納入給付。

術後最重要的是血壓控制，因為術後最怕48小時內再出血，所以手術後患者需在加護病房觀察2天，若發生再出血，往往比較嚴重，甚至無法再手術。

 

腦出血病患手術後，若能盡快清醒，才有可能及早開始復健。患者在手術後若不能清醒過來，多半維持插管，使用呼吸器，過一段時間就必須做氣切。之後常有呼吸道感染，容易造成肺炎，尤其老年人的風險更高，甚至因此致命。因此，手術對病人到底是否利大於弊？病人能否清醒？神經學能恢復多少？還是仍得承受半身癱瘓？這些都是面臨腦出血時要不要手術的考量。

 

腦出血常常造成意識不清及神經傷害如癱瘓、失語等。治療的目的就是希望盡量減少神經傷害，讓病人能夠完全清醒過來，但遺憾的是，實際上多是不能完全恢復正常。所以預防非常重要，有高血壓一定要好好治療。