CAR-T殲滅癌細胞奏效 其他細胞治療也是治癌的新希望？

 

 

什麼是細胞治療？與一般藥物相比，細胞是有「生命」的，藥物則不然。輸血就是最早的細胞治療形式，只是輸進去的血球有一定的壽命。治療血癌病人的造血幹細胞移植也是一種細胞治療，成功的話，幹細胞就會在病人體內不斷生長。

 

其實細胞治療的歷史由來已久，近年又掀起一波熱潮的細胞治療主要分成兩個方向，一是再生醫療，二是癌症治療。再生醫療主要是利用一些具有再生能力的幹細胞，在體外加以純化、培養、擴增後，再輸回病人體內去治療特定疾病或修補器官或組織；癌症治療目前運用最廣的是自體免疫細胞，例如自然殺手細胞（natural killer cell, NK）、樹突細胞（dendritic cell, DC）等。概念上是把癌症病人的癌細胞取出，再把病人自己的免疫細胞抽出來，放在一起，訓練免疫細胞去認識癌細胞，之後再把識得癌細胞的免疫細胞打回病人體內，盼能攻擊癌細胞。這個理論在實驗室有成功，但實際用在臨床上還沒有明顯看到效果。

 

其實人體本身的免疫細胞（例如T細胞）理應可以對抗外來物質，但腫瘤也很聰明，會用各種方式躲過T細胞的偵測和毒殺，因而一般情況下，T細胞無法精確辨識癌細胞，也不會對癌細胞發動攻擊。

 

CAR-T全名為「嵌合抗原受體T細胞療法」（chimeric antigen receptor T cells, CAR-T），雖然也是一種細胞治療，但與其他細胞治療有很大的不同，因為它把人體T細胞抽出來後經過「基因改造」，才輸回患者體內。

 

改造過的T細胞具有專一性，可以認識帶有特定標靶的癌細胞（所以也可說是一種標靶免疫細胞治療），並在人體內大量複製，猶如一支數量龐大、精準且持續消滅癌細胞的免疫大軍，只是療程費用高達上千萬台幣，一般民眾難以負擔。所幸根據媒體報導，衛福部已在討論是否將CAR-T納入健保，一旦通過，全台約有數十名患者將因此受惠。

 

 

CAR-T雖然是抽取病人自己的T細胞做原料，但須經過基因改造才能辨識特定的癌細胞，這繁瑣的處理過程及基因改造的配方仍須仰賴藥廠，目前國內核准的為諾華（Novartis）生產的CAR-T細胞治療藥Kymriah（tisagenlecleucel），美國在2017年核准，國內也在2021年跟進核准藥證。

 

此藥能認識帶有CD19標記的癌細胞，而帶有CD19標記的癌症，主要是發生在成人的「瀰漫性大B細胞淋巴瘤」（DLBCL）和兒童的「B細胞急性淋巴性白血病」（ALL）。當這些病人經過標準治療後無效或一再復發，可考慮使用CAR-T。

 

根據臨床試驗，以CAR-T細胞治療兒童「B細胞急性淋巴性白血病」，有效率在7成左右，治療「瀰漫性大B細胞淋巴瘤」有效率則約3成到5成。

 

 

臺大醫院是全國首家申請通過可執行CAR-T常規治療的醫院，而後其他5家醫院也陸續跟進，包括臺大癌醫、林口長庚、中國附醫、台中榮總、花蓮慈濟等，此療法熱潮可說方興未艾。截至2023年9月，在臺大醫院接受自費的CD19 CAR-T細胞（Kymriah）治療病例已經有8例。

 

CAR-T療法的第一步是收集患者的淋巴球，猶如捐血般，透過血液分離機做白血球分離術，送到實驗室後，進一步把單核細胞（白血球、中性球）分離出來，再加上抗凍劑降溫，放到液態氮中保存，等待送上飛機，直抵藥廠位於瑞士的CAR-T製造實驗室。

 

過程中必須極其小心，不僅有軟體監控流程，施行療法的醫院也必須得到藥廠認證，實驗室要有精密設備和嚴格的品質控管，確保細胞收集、處理、冷凍都合乎GTP流程（優良組織操作流程），也得管制人員出入。

 

病人的T細胞送至瑞士實驗室進行基因改造的時間約需2到3周，通過品管與效果認證後才能出廠，經冰凍後空運回台。

 

而患者在接受CAR-T細胞治療前，要先做淋巴清除性化療，化療後兩到三天內，醫院會把CAR-T細胞解凍，並回輸病人體內。病人也需要住院觀察，由院方給予妥善術後照顧，並即時處理可能的併發症，整體療程約一個半月。

 

CAR-T有兩大風險必須注意。首先是併發症，過去研究顯示有10～60%的病人會出現嚴重程度不一的神經毒性，主要表現症狀是頭痛、震顫、頭暈、意識不清、焦躁不安、癲癇發作等。還有40～100%患者接受CAR-T療程後，會產生細胞激素釋放症候群（cytokine release syndrome），出現發燒、畏寒、低血壓、心跳加速、呼吸窘迫、肺部浸潤，甚至有腦部神經病變現象。甚至也有少數患者發生噬血症候群（hemophagocytic syndrome），會有發燒、肝脾腫大、淋巴結腫大、黃疸、器官衰竭等副作用。

 

這些併發症也是人體免疫機制正常反應的一環，只是事前難以預測哪些病人會出現及嚴重程度，只能在出現後給予妥善治療與照顧。

 

另一風險是，病人的癌症仍有復發可能。由於諾華藥廠的CAR-T是針對帶有CD19標記的癌細胞，雖然這類癌細胞會被毒殺，但仍可能有其他類型癌細胞出現，如帶有CD20標記的癌細胞。也有些患者體內出現抗藥機制，體內的CAR-T細胞沒有發揮預期效果。所以病人接受CAR-T治療後仍須持續監測，需抽骨髓檢驗是否有早期復發現象。一般而言，三個月到半年內復發都有可能。

 

 

CAR-T因屬基因改造產品，國外藥廠已經做過臨床試驗，所以是當作藥品管理，治療過程也需有藥師參與。其他細胞療法則是以衛福部於2018年9月發布的《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》（簡稱特管法）管理。

 

特管法開放6大類自體細胞治療技術，不需經過完整臨床試驗，向衛福部醫事司申請核准即可進行。癌症部分主要是開放自體免疫細胞，包括CIK、NK、DC、DC-CIK、TIL、gamma-delta T之adoptive T細胞輸入療法，適應症包括血液惡性腫瘤經標準治療無效；第一至第三期實體癌，經標準治療無效；實體癌第四期等。

 

其他開放項目還包括「自體脂肪幹細胞」移植用於難以癒合之困難傷口、大面積燒傷或皮膚創傷受損、皮下及軟組織缺損、退化性關節炎及膝關節軟骨缺損等；「自體骨髓間質幹細胞」用於退化性關節炎及膝關節軟骨缺損、脊髓損傷；「自體軟骨細胞」用於膝關節軟骨缺損等，這部分比較屬於再生醫療的範疇。

 

這些細胞治療雖然有理論基礎，在實驗室內也看到一些效果，但運用在人體時的療效如何，因缺乏完整的臨床試驗數據支持，仍不明確。特別是癌症，有些醫療機構接受病人自費做細胞治療，也鼓勵病人持續使用化療，然而病情若有改善，很難斷定是哪個療法所產生的效用。

 

為了讓相關法律更完整，行政院提出《再生醫療法》及《再生醫療製劑條例》草案，其中關於細胞治療應列為藥品或是醫療技術管理，以及是否可以不用做完整臨床試驗即開放向病人收費、是否開放異體細胞治療等，各界歧見仍大。2023年上半年未能通過立法，預計下半年可能再度提到立法院審議。

 

有些患者主張有被治療權，在醫師宣告其他傳統療法無效時，患者自願自費接受細胞治療，有何不可？

 

不過，缺乏嚴謹設計的完整臨床試驗把關仍是最大的問題。在療效不明下，醫療機構向民眾收取高昂費用是否合理？是否民眾散盡家財卻只是徒勞？有些醫學中心因此態度較為保留，在證據不明下，並未積極投入。

 

整體而言，目前醫界對CAR-T以外的細胞治療應用，在療效、管理方法等層面均具極大歧見，「積極開放、有效管理」也許是政府立法可以遵循的原則。而在法令尚未完備下，目前有意進行細胞療法的患者，也應該諮詢醫師，充分了解各種細胞治療療程可能的效果與限制，再決定是否進行療程。