健康刊物肝病資訊

第60期

出刊日:2022-04-15

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要開刀了! 該做哪些準備減少出血風險?

手術室內,醫師全神貫注操作器械,病人開刀處卻突然冒出大量鮮血,眾人趕忙用紗布按壓止血,但鮮紅血液仍不斷湧出,看不到出血點??醫療劇常出現的驚險場景,堪稱外科醫師的惡夢,也是病人及家屬不希望碰到的。如何降低風險?

諮詢/黃博浩(臺大醫院外科部神經外科主治醫師、臺大醫學院外科臨床副教授)
林姿伶(好心肝門診中心副院長及肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師)
撰稿/張嘉旻

無論是手術、拔牙或侵入性檢查,只要有傷口都可能出血,身體也會啟動凝血功能讓傷口止血,但若是血流較豐富處或病人本身凝血功能較差,光靠身體的凝血功能也難以止住,出血情況可能比預期嚴重,甚至需要外力協助止血。

手術出血分為可預期與不可預期,手術之前,醫師會詢問患者病史與用藥種類、抽血檢視病人的凝血功能,包括凝血?時間(PT)、部分凝血活?時間(PTT)、安排電腦斷層(CT)或磁振造影(MRI)等影像檢查,來預估患者手術出血量多寡,事先預作準備;但也有不在預期中的異常出血,可能是手術突發狀況或未能在術前發現的凝血問題。

異常出血是外科醫師一大挑戰,以腦部手術為例,異常出血會使病人腦部功能受損,甚至掌管呼吸、心跳等維持生命不可或缺的腦幹功能喪失,對患者而言是生死一瞬間,故術前仔細評估與術中妥善止血相當重要。

影響手術出血的機率與出血量有幾項因素:
一、 與疾病種類、病灶大小及範圍有關
例如有些腫瘤血液供應豐富,切除時出血量就會較大,常見如腦部手術(腦膜瘤、神經膠質細胞瘤、動脈瘤等)以及肝癌或腎臟原位癌轉移至脊椎的手術。此外,婦科腫瘤或植入性胎盤、主動脈剝離手術等,出血量也可能較大。
二、 病人凝血功能與病史
由於凝血因子主要由肝臟與腎臟生成,若腎功能或肝功能不佳的人,可能凝血功能會較差,手術就容易出血,也較不易止血。
三、 藥物
任何藥品都有好處及壞處,抗血小板及抗凝血藥物可預防或治療缺血性腦中風、心肌梗塞等疾病,但也有容易出血與不易止血的副作用,所以若平時有服用這些藥物,務必提前告知醫師,必要時會建議先停藥數天。
 

應告知醫師平時服用藥物種類 事先評估是否停用

若是預先排定的手術,開刀前都會抽血檢驗病人的凝血功能、血小板數量等,若凝血功能有問題,可於術前注射凝血因子製劑。若開刀的部位或腫瘤屬於血流豐富的地方,則可評估於術前先進行栓塞,可降低術中出血量,並事先備妥止血劑等。

尤其重要的是,若患者平時有服用抗凝血藥物以及治療末梢血管循環障礙的用藥,恐影響凝血功能,手術前可能會建議暫停使用1到10天不等,應事先與醫師討論。

此外,還有一些中草藥或營養補充品也可能影響凝血功能,例如有活血化瘀功效的中草藥,如血府逐瘀湯、當歸、川芎等;而部分營養補充品可能抑制血小板凝集,如魚油、亞麻籽油、綠茶粉等,有些則可能干擾凝血機轉,如薑黃、生薑、大蒜、銀杏等,也建議事先告知醫師,討論是否需要停用。

不過,手術前是否需要停用抗血小板或抗凝血藥物,有時是兩難的抉擇。若未停藥,可能增加手術異常出血風險,但若停藥,可能增加血管栓塞風險。但無論如何,手術前務必清楚告知醫師自己的病史,以及正在服用的藥物、中草藥及營養補充品,醫師才能做出適當的決定,盡量減少意外出血的風險。

除了上述已知可能出血的情況外,手術中也可能遇上不預期出血,例如術中不慎傷及血管,若是小血管或靜脈,出血量多半還好,但若傷及動脈,就會導致大出血,醫師必須在最短時間內找到出血點,才能盡快止血。

此外,若病人狀況緊急送急診,可能來不及等凝血功能檢驗結果就必須開刀搶救,特別是嚴重頭部外傷陷入昏迷或大動脈出血的病患,不搶時間動刀的話極可能死亡,偶而就會遇到病人因服用抗凝血劑凝血功能不佳,只好邊輸血邊開刀。

出血量大時需輸血

在手術過程中,出血量在500毫升以下算是正常;出血量500至1000毫升,失血量就偏多;若在短時間內突然失血超過1000毫升,就可能影響生命跡象,須評估是否輸血維持器官功能,特別是避免腦部缺氧。若失血量大於5000毫升,則稱之為「大量」出血。

但輸血並非萬能,若是大量輸血可能出現過敏或肺部發炎反應、血栓等,還可能導致急性肺損傷(transfusion related acute lung injury,?TRALI),是一種非心因性的肺水腫,患者會因幾乎無法呼吸,須插管使用呼吸器,住進加護病房,嚴重可能致命。
 

止血方式有多種 必要時可使用止血劑

妥善的術前評估與術中良好的止血,可避免大量輸血。外科手術的止血方式有很多,通常會先以紗布或止血棉蓋住出血處並加壓;若持續出血,就會使用電燒刀、縫合、止血鉗等方式。依照手術部位不同,醫師優先採取的止血方式也不太一樣。

若是動腦部手術,因腦部血管分布複雜且周遭神經組織豐富,如果採電燒止血,可能因熱傷害損及正常神經細胞,故近年來腦部手術治療趨勢是優先使用止血劑。

止血劑又可分為止血凝膠、貼片、止血粉等不同劑型,若依成分,可分為是否含凝血因子(主要是凝血?Thrombin)。不含凝血因子的止血劑,內含糖或纖維(celluose)等成分,作用方式是透過在出血點上加壓,像打針後以棉球加壓一樣,加速身體凝血因子的聚集,進而達到止血,屬於被動式的止血方法,需要的時間比較長。

至於含凝血因子的止血劑,則是提供凝血過程中重要的凝血因子,等於是主動介入凝血機轉,讓病患不需要依賴自己生成的凝血因子,可以縮短一半以上的止血時間,屬於主動式的止血方法,效果較好之外,手術後再次出血的機率也較低。適合用於腦神經、脊椎、心血管或血管密集的腫瘤手術等。以腦部手術為例,術後48小時有3%至5%出血風險,須在加護病房密切控制血壓與監測是否有出血狀況,若術中有使用止血劑,出血風險可降至1%至2%,且出血量較少。

因此,若是自體凝血功能較差的病人,例如糖尿病、洗腎、肝功能異常的患者,或是長期服用抗凝血藥物的高血壓、心臟病患者,會建議使用主動型的止血劑,更能在手術中確保其效果。

此外,若手術部位血管密佈,例如腦神經、攝護腺、肝臟、腎臟、甲狀腺、心臟血管外科手術等,一旦出血,可能影響醫師手術視野,延長手術時間,或是因此而需要輸血,造成術後恢復較差,或有失血相關併發症的發生,所以若是要動這些手術,也建議考慮先準備好止血劑。

眼科手術則是比較棘手的地方,因為眼球內無法按壓止血,目前多以組織膠止血,效果不如上述止血劑,仍有待研發。不過眼科手術一般出血量都不大。

止血劑的原理

手術中一旦出血,醫師會將事先泡好的止血劑注射在出血處,之後按壓約2至3分鐘,內含動物蛋白的明膠基質(Gelatin Matrix)成份遇血水會膨脹,有壓迫效果;內含的凝血?(Thrombin)則會促進身體的血小板凝聚,達到止血效果。

不過因人體生理機轉一定要引起某種程度的發炎反應,才有止血效果,亦即止血與發炎息息相關,故完成止血後,醫師需把多餘的止血劑清除掉,才能避免發炎狀況。如臺大醫院500多例腦部手術個案中,就有1至2人因使用止血劑發炎引起腦水腫,必須再度動刀降低腦壓。

也因此,為了研發更好的止血劑,臺大也投入研究,以聚氨酯粒子與明膠研發出多功能創新止血產品。動物實驗顯示,除能有效止血外,還有抗發炎、調節免疫效用,未來若能研發成功,也希望壓低價格,讓一般人也用得起,期盼讓手術安全性與療效更上層樓。
 

 

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