要開刀了！ 該做哪些準備減少出血風險？

諮詢／黃博浩（臺大醫院外科部神經外科主治醫師、臺大醫學院外科臨床副教授）
林姿伶（好心肝門診中心副院長及肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）
撰稿／張嘉旻

無論是手術、拔牙或侵入性檢查，只要有傷口都可能出血，身體也會啟動凝血功能讓傷口止血，但若是血流較豐富處或病人本身凝血功能較差，光靠身體的凝血功能也難以止住，出血情況可能比預期嚴重，甚至需要外力協助止血。

手術出血分為可預期與不可預期，手術之前，醫師會詢問患者病史與用藥種類、抽血檢視病人的凝血功能，包括凝血酶時間（PT）、部分凝血活酶時間（PTT）、安排電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）等影像檢查，來預估患者手術出血量多寡，事先預作準備；但也有不在預期中的異常出血，可能是手術突發狀況或未能在術前發現的凝血問題。

異常出血是外科醫師一大挑戰，以腦部手術為例，異常出血會使病人腦部功能受損，甚至掌管呼吸、心跳等維持生命不可或缺的腦幹功能喪失，對患者而言是生死一瞬間，故術前仔細評估與術中妥善止血相當重要。

影響手術出血的機率與出血量有幾項因素：
一、 與疾病種類、病灶大小及範圍有關
例如有些腫瘤血液供應豐富，切除時出血量就會較大，常見如腦部手術（腦膜瘤、神經膠質細胞瘤、動脈瘤等）以及肝癌或腎臟原位癌轉移至脊椎的手術。此外，婦科腫瘤或植入性胎盤、主動脈剝離手術等，出血量也可能較大。
二、 病人凝血功能與病史
由於凝血因子主要由肝臟與腎臟生成，若腎功能或肝功能不佳的人，可能凝血功能會較差，手術就容易出血，也較不易止血。
三、 藥物
任何藥品都有好處及壞處，抗血小板及抗凝血藥物可預防或治療缺血性腦中風、心肌梗塞等疾病，但也有容易出血與不易止血的副作用，所以若平時有服用這些藥物，務必提前告知醫師，必要時會建議先停藥數天。

 

應告知醫師平時服用藥物種類 事先評估是否停用

若是預先排定的手術，開刀前都會抽血檢驗病人的凝血功能、血小板數量等，若凝血功能有問題，可於術前注射凝血因子製劑。若開刀的部位或腫瘤屬於血流豐富的地方，則可評估於術前先進行栓塞，可降低術中出血量，並事先備妥止血劑等。

尤其重要的是，若患者平時有服用抗凝血藥物以及治療末梢血管循環障礙的用藥，恐影響凝血功能，手術前可能會建議暫停使用1到10天不等，應事先與醫師討論。

此外，還有一些中草藥或營養補充品也可能影響凝血功能，例如有活血化瘀功效的中草藥，如血府逐瘀湯、當歸、川芎等；而部分營養補充品可能抑制血小板凝集，如魚油、亞麻籽油、綠茶粉等，有些則可能干擾凝血機轉，如薑黃、生薑、大蒜、銀杏等，也建議事先告知醫師，討論是否需要停用。

不過，手術前是否需要停用抗血小板或抗凝血藥物，有時是兩難的抉擇。若未停藥，可能增加手術異常出血風險，但若停藥，可能增加血管栓塞風險。但無論如何，手術前務必清楚告知醫師自己的病史，以及正在服用的藥物、中草藥及營養補充品，醫師才能做出適當的決定，盡量減少意外出血的風險。

除了上述已知可能出血的情況外，手術中也可能遇上不預期出血，例如術中不慎傷及血管，若是小血管或靜脈，出血量多半還好，但若傷及動脈，就會導致大出血，醫師必須在最短時間內找到出血點，才能盡快止血。

此外，若病人狀況緊急送急診，可能來不及等凝血功能檢驗結果就必須開刀搶救，特別是嚴重頭部外傷陷入昏迷或大動脈出血的病患，不搶時間動刀的話極可能死亡，偶而就會遇到病人因服用抗凝血劑凝血功能不佳，只好邊輸血邊開刀。

出血量大時需輸血

在手術過程中，出血量在500毫升以下算是正常；出血量500至1000毫升，失血量就偏多；若在短時間內突然失血超過1000毫升，就可能影響生命跡象，須評估是否輸血維持器官功能，特別是避免腦部缺氧。若失血量大於5000毫升，則稱之為「大量」出血。

但輸血並非萬能，若是大量輸血可能出現過敏或肺部發炎反應、血栓等，還可能導致急性肺損傷（transfusion related acute lung injury,TRALI），是一種非心因性的肺水腫，患者會因幾乎無法呼吸，須插管使用呼吸器，住進加護病房，嚴重可能致命。

 

止血方式有多種 必要時可使用止血劑

妥善的術前評估與術中良好的止血，可避免大量輸血。外科手術的止血方式有很多，通常會先以紗布或止血棉蓋住出血處並加壓；若持續出血，就會使用電燒刀、縫合、止血鉗等方式。依照手術部位不同，醫師優先採取的止血方式也不太一樣。

若是動腦部手術，因腦部血管分布複雜且周遭神經組織豐富，如果採電燒止血，可能因熱傷害損及正常神經細胞，故近年來腦部手術治療趨勢是優先使用止血劑。

止血劑又可分為止血凝膠、貼片、止血粉等不同劑型，若依成分，可分為是否含凝血因子（主要是凝血酶Thrombin）。不含凝血因子的止血劑，內含糖或纖維（celluose）等成分，作用方式是透過在出血點上加壓，像打針後以棉球加壓一樣，加速身體凝血因子的聚集，進而達到止血，屬於被動式的止血方法，需要的時間比較長。

至於含凝血因子的止血劑，則是提供凝血過程中重要的凝血因子，等於是主動介入凝血機轉，讓病患不需要依賴自己生成的凝血因子，可以縮短一半以上的止血時間，屬於主動式的止血方法，效果較好之外，手術後再次出血的機率也較低。適合用於腦神經、脊椎、心血管或血管密集的腫瘤手術等。以腦部手術為例，術後48小時有3%至5%出血風險，須在加護病房密切控制血壓與監測是否有出血狀況，若術中有使用止血劑，出血風險可降至1%至2%，且出血量較少。

因此，若是自體凝血功能較差的病人，例如糖尿病、洗腎、肝功能異常的患者，或是長期服用抗凝血藥物的高血壓、心臟病患者，會建議使用主動型的止血劑，更能在手術中確保其效果。

此外，若手術部位血管密佈，例如腦神經、攝護腺、肝臟、腎臟、甲狀腺、心臟血管外科手術等，一旦出血，可能影響醫師手術視野，延長手術時間，或是因此而需要輸血，造成術後恢復較差，或有失血相關併發症的發生，所以若是要動這些手術，也建議考慮先準備好止血劑。

眼科手術則是比較棘手的地方，因為眼球內無法按壓止血，目前多以組織膠止血，效果不如上述止血劑，仍有待研發。不過眼科手術一般出血量都不大。

止血劑的原理

手術中一旦出血，醫師會將事先泡好的止血劑注射在出血處，之後按壓約2至3分鐘，內含動物蛋白的明膠基質（Gelatin Matrix）成份遇血水會膨脹，有壓迫效果；內含的凝血酶（Thrombin）則會促進身體的血小板凝聚，達到止血效果。

不過因人體生理機轉一定要引起某種程度的發炎反應，才有止血效果，亦即止血與發炎息息相關，故完成止血後，醫師需把多餘的止血劑清除掉，才能避免發炎狀況。如臺大醫院500多例腦部手術個案中，就有1至2人因使用止血劑發炎引起腦水腫，必須再度動刀降低腦壓。

也因此，為了研發更好的止血劑，臺大也投入研究，以聚氨酯粒子與明膠研發出多功能創新止血產品。動物實驗顯示，除能有效止血外，還有抗發炎、調節免疫效用，未來若能研發成功，也希望壓低價格，讓一般人也用得起，期盼讓手術安全性與療效更上層樓。