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第56期

出刊日:2021-04-15

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擺脫漏尿的尷尬! 女性尿失禁 多重治療「止漏」

許多婦女發現自己不知何時開始,咳嗽或大笑時就會輕微漏尿,滴滴答答好不舒服,但又不好意思就醫。其實改善尿失禁的方式很多,找出原因對症治療,就有機會重拾清爽人生!
 
諮詢╱張廷禎(臺大醫院婦產部主治醫師、臺大醫學院婦產科臨床助理教授、台灣婦女泌尿暨骨盆醫學會秘書長)
撰稿╱黃倩茹
 
藝人Ella婚後育有兒子勁寶,她曾透露自己生產過程有點困難,產後又被診斷有「應力性尿失禁及膀胱脫垂第二級」,每當打噴嚏、原地跳躍、跑步時,就會尿失禁,對生活造成很大的困擾。爾後她就醫接受手術治療,終於改善尿失禁的問題,「現在可以隨心所欲控制自己的身體,做任何想做的事。」
 
尿失禁即「無法用自我意識控制的漏尿」,不單是年長女性,各個年齡層女性都可能有不同型態的尿失禁。
 
尿失禁的原因有很多,產後尿失禁只是其中一種。過去研究已知,自然生產會增加婦女發生尿失禁的風險,一般來說,自然產一胎,未來尿失禁的風險增加25%;兩胎增加50%;第三胎以上每胎增加10%,直至100%。
 
這是因為原本寬4公分、高1公分的陰道管徑,為了要讓頭圍直徑約10公分的嬰兒通過,得大幅擴張,生產過程中產生的拉扯可能導致懸掛骨盆器官的韌帶系統斷裂,進而影響鄰近的尿道與膀胱頸。
 
此外,單是懷孕的過程也會增加尿失禁的風險,因此即便採用剖腹產,也不會將尿失禁的風險完全減低至0。尤其自然產與剖腹產各有優缺點,選擇哪種生產方式需要考量多方因素,並不建議只為了尿失禁的問題就採用剖腹產。
 
尿失禁的5大類型
 
除了懷孕、生產,還有膀胱敏感、更年期陰道萎縮等因素會引發婦女尿失禁,這些原因如果加重在產後的問題上,會讓尿失禁的程度加乘,因此要治療尿失禁,必須先釐清屬於哪種類型,常見有以下5類:
 
一、應力性尿失禁
這是最常見的型態,是因為骨盆底部筋膜、陰道筋膜的結構弱化,因此當腹壓增加、膀胱受到壓力時,例如:咳嗽、大笑、打噴嚏、搬重物、走路、跑步、跳躍,甚至是從坐的姿勢站起來時,就可能漏尿。產後尿失禁多屬於此類。
 
二、急迫性尿失禁
這與排尿的反射功能變得比較敏感有關,一有尿意就會有急迫感,常常來不及走到廁所就漏尿。可能發生在任何年齡層,年輕女性可能是長期憋尿,發生尿液感染而產生急迫性尿失禁;產後族群則可能因膀胱頸鬆弛,尿液滯留在膀胱頸,促發排尿反射;年長者也可能因黏膜萎縮誘發出急迫性尿失禁。
 
三、萎縮性尿失禁
主因是尿路系統(包括尿道、膀胱頸等)內側的黏膜萎縮,通常跟更年期老化有關,有如水龍頭橡皮老化,即使關到極限,仍會漏水。有些人則是因為罹患惡性腫瘤,接受局部放射線治療所造成的。另外,因病切除卵巢者,因荷爾蒙激素濃度降低,也會造成黏膜萎縮。
 
四、溢流性尿失禁
因排尿、解尿困難,使尿液滯留在膀胱中,當膀胱裝載尿液高達800~1000cc時,就會反射性地溢流出來。如同水庫無法順利打開水閘門洩洪,此時水便會從壩頂溢流出來。骨盆器官移位下垂會造成無法排尿、解尿困難,有些人則是因為工作壓力及長期精神緊張引起尿道括約肌不正常閉鎖,造成尿液滯留。年長者則可能是併發膀胱逼尿肌無力所引發。(男性多半是由於前列腺肥大引起。)
 
五、混合性尿失禁
同時有上述兩種類型或以上的尿失禁。
 
棉墊測試判斷尿失禁嚴重程度
 
有尿失禁困擾的婦女,可以先上網查詢「尿失禁病史自我評估量表」及「膀胱過動症自我檢測量表」,前者主要針對應力性尿失禁,後者則是針對急迫性尿失禁,藉由量表先了解自己的漏尿情況。
 
如果是應力性尿失禁,醫師在門診時還會運用「棉墊測試」來判斷病人尿失禁的嚴重程度,在20鐘的棉墊測試中,如果漏出來的尿液小於2克屬於輕度,2~8克屬於中度,若是8克以上則屬重度尿失禁。
 
不過,尿失禁的嚴重程度也要看對生活影響如何,並非絕對,例如不常出門的人就算有漏尿困擾也許可以忍受,但對上班族或是演藝人員、表演工作者,一個笑容或一個動作就漏尿,對工作表現會有很大的影響,就會非常困擾。
 
保守療法:凱格爾運動及體外磁波儀
 
如果尿失禁程度不嚴重,可以先採保守治療,最基本的就是勤練「凱格爾運動(縮肛運動)」來強化骨盆底肌群,此運動不需要特定的器具或場所,可以隨時隨地練習,且適用於每個人,是很好且簡單的運動。
 
訓練骨盆底肌肉的方式還有一種「體外磁波儀」,原理是利用電場產生磁場,藉由可深入骨盆12公分左右的電磁脈衝波刺激骨盆底肌肉,進而使骨盆肌肉收縮、運動,達到強化骨盆肌肉群、改善尿失禁的目的。
 
體外磁波儀的療程以3個月為基本目標,每週要進行2~3次,每次半小時,病人只要坐在治療椅上接受療程,效果基本上接近凱格爾運動。輕度尿失禁者通常會有改善,不過較嚴重的病人則很難靠此療程痊癒。
 
根據尿失禁類型 給予不同藥物治療
 
另外,輕、中度的尿失禁病人也可以考慮藥物治療,依照尿失禁類型不同,用藥也不太一樣。針對應力性尿失禁的病人,可以使用甲型交感神經促進劑,此藥可讓尿道的黏膜增厚,增加尿道阻力,讓尿液比較不容易漏出來。除了口服藥外,國外也有使用局部注射玻尿酸或使用填塞劑塞在尿道下方的方式,目的都是讓尿道增加阻力,達到不漏尿的效果。
 
如果是急迫性尿失禁的病人,可以使用乙型第三類交感神經促進劑或副交感神經抗毒蕈鹼受體的藥物,來減少膀胱的敏感度。
 
至於萎縮性尿失禁的病人,可以局部塗抹荷爾蒙藥膏。如果是溢流性尿失禁,通常是因為尿道局部阻力太大或膀胱推力太小,是由解尿衍生出來的儲尿問題,就像水門的閘門打不開一樣,可以使用甲型交感神經阻斷劑來減輕尿道阻力、協助打開閘門。有些女性是情緒緊張引起,可使用肌肉鬆弛劑來解開括約肌痙攣的問題。若是膀胱推力不夠,可使用促進乙醯膽鹼的藥物來處理。
 
如果原因不只一種,也就是混合型尿失禁,就得根據尿失禁的原因,交互使用藥物。
 
通常應力性、急迫性和萎縮性尿失禁的病人,藥物治療3個月內可以有一定程度的效果,此時醫師通常會建議停藥,看看接下來會不會復發,如果復發再進行下一階段的治療。至於溢流性尿失禁,多數病人是屬於膀胱神經的問題,終身用藥的可能性比較高。
 
應力性尿失禁的手術治療
 
手術治療通常只針對應力性尿失禁的病人,主要分為兩種方式,一種是傳統縫合法,另一種是吊帶手術。
 
應力性尿失禁主要是骨盆底肌和筋膜鬆弛的結構問題,因此傳統縫合法是將筋膜縫合拉緊,並且將尿道固定在某一個支點上,例如恥骨後緣、恥骨後的骨膜或韌帶,不要讓尿道隨意移動,達到改善尿失禁的效果。需要深入到後腹腔做韌帶的固定,手術時間至少需要一個小時。
 
吊帶手術是仿造人體自然結構,製作一條吊帶來取代恥骨尿道韌帶,用來拉住尿道,避免尿道過度移動或是角度過大造成尿失禁,另一方面可以在尿道移動時,造成暫時性、有條件的彎折,擋住原本要漏出來的尿液。是一種方便簡單的手術,5~10分鐘就可以完成,但仍需進手術室接受全身麻醉或半身麻醉。
 
如果手術施作完整的話,理論上兩種手術方式的效果很接近,但是傳統縫合式有組織老化的問題,隨著時間愈久,效能可能逐漸減弱。有研究長期追蹤尿失禁手術後的病人發現,使用傳統手術者,5年後抗尿失禁的效果甚至只剩3成;吊帶手術效能減弱的情形比較緩和,手術5年後通常還能維持有6、7成的效果。
 
台灣以吊帶手術為主流
 
在台灣,目前以吊帶手術為主流,但因為是採用人造材料,在施術過程中可能會有器官穿孔或網膜外露的風險,如果無法接受上述併發症,就不建議使用吊帶手術。
 
吊帶手術又稱為「無張力陰道吊帶手術」,因為是從陰道置入吊帶,放在陰道和尿道中間,將尿道懸吊起來。還可分為TVT、TOT(或TVT-O)和迷你吊帶等3種方式,3種都是進行尿道中段的功能性卡榫,原理相似,只是手術的路徑不同和廠牌不同。
 
最主要的差別在於,TVT主要是經過恥骨後側,病人的肚皮上會有兩個切口;TOT(或TVT-O)是經過閉鎖孔,在大腿內側會有兩個切口;迷你吊帶是在陰道內側的單一切口,從切口拋射鉚釘到閉鎖孔內側的筋膜上。3種手術方式的切口大約為0.5公分,效果都差不多,選擇哪一種方式主要看醫師的評估,以及醫師熟悉操作的方式來決定術式,不過迷你吊帶方式自費負擔較多。
 
不過傳統縫合手術也不是完全沒角色,如果對使用吊帶手術有任何疑慮或禁忌症者,或正在進行放射線治療的病人,接受吊帶手術通常效果會不如預期,或病人已做過吊帶手術失敗者,還是可以使用傳統縫合手術。
 
「傳統縫合式+吊帶式」二合一手術減少失敗率
 
另外還有一種方式是,在吊帶手術之前,先進行筋膜局部的位置矯正縫合術,創造出吊帶最好的工作位置,降低失敗率。因為研究發現,吊帶手術失敗的案例通常是因為沒有讓吊帶在最佳工作位置上發揮,所以若能在植入吊帶前,將人體組織調整成最佳狀態,治療尿失禁的效果就會更好。好比先整地完成後再蓋房子,而不是直接將房子蓋在沙地上,可以強化建築的耐久度。
 
此法可說是「傳統縫合式+吊帶式」的二合一手術,可以讓吊帶發揮更好的效果,但整體手術會需要耗時15~20分鐘,比單純進行吊帶手術還來得久一點。
 
正常作息、勤練凱格爾運動 預防未來尿失禁
 
手術畢竟是最後一線選擇,也有風險,預防還是最好的對策。每位女性終其一生都可能有尿失禁的困擾,平時要注意保持生活作息規律,避免憋尿,並且常做凱格爾運動。產後婦女只要生產的傷口不痛後,就可以開始進行凱格爾運動,勤加練習,減少未來尿失禁的可能性。
 
►圖說 常做凱格爾運動可預防尿失禁。
凱格爾運動示範影片可上網觀看:https://www.youtube.com/watch?v=jC5q5F61nQM
 
 

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