癌症轉移腦部該怎麼辦？

 

 

癌症轉移至腦部是相當棘手的情況，即使治療已有進步，患者聽到病情宣判時往往晴天霹靂。

 

 

最易發生腦轉移的癌症是肺癌和乳癌。是否容易轉移與腫瘤本身的特性相關，有的癌細胞易突破腦部「血腦屏障（blood-brain barrier, BBB）」的保護，轉移生根，而與腫瘤距離腦部的位置遠近較無關係，因為頭頸癌距離腦部更近，但臨床觀察其發生腦轉移的機率非常低。

 

肺癌是台灣的新國病，據統計，第4期的肺癌病人有高達4成是腦轉移，特別是表皮生長因子受體基因突變（EGFR）或ALK基因轉位的肺癌很容易轉移至腦部。因此肺癌一旦確診，在開刀、治療前，不論屬於第幾期都會加做腦部檢查，確認是否有轉移情形。

 

乳癌則依據癌細胞荷爾蒙接受體、HER2基因表現，又分為「荷爾蒙受體陽性」、「HER2陽性」跟「三陰性」等3種亞型，整體而言乳癌發生腦轉移的機率約2～3成，不過各亞型的比例不盡相同。

 

其中乳癌HER2陽性第4期的病人中，腦轉移的比例大約3～4成，多為單純腦轉移；三陰性則常見轉移至多個器官，腦轉移只是其中之一。荷爾蒙受體陽性的乳癌患者也可能有腦轉移，不過發生的時間通常較晚，預後相對較好。

 

在肺癌、乳癌之外，事實上各種類別的癌症都可能發生腦轉移，除了較常見的十大癌症外，有些罕見的黑色素瘤、腎臟癌和血管肉瘤也都可能發生腦轉移。腦轉移的腫瘤型態與特性則因人而異，也可能與癌別有關。有的病人在各腦區出現許多分散的小顆腫瘤，被形容為滿天星；有的則是顆數少但腫瘤較大顆，這類轉移往往因為腫瘤體積大因而合併腦水腫或腦出血，產生明顯的神經症狀，例如腎臟癌的腦轉移常見合併腦出血。

 

 

 

當癌症發生腦部轉移時，依據轉移位置、腫瘤侵犯的神經區位會出現不同的症狀，可以說「症狀千百種」，有人頭暈、手腳無力、走路不穩，有的則會突發失語症、說不出話來或講話顛三倒四、語意不清。

 

隨著腫瘤愈長愈大，出現水腫、滲液，此時腦壓隨之升高，可能伴隨嚴重頭痛、噴射性嘔吐反應或者是視力模糊，患者會有眼前一陣黑的症狀出現。當發生此情況時較危急，應緊急就醫以類固醇藥物降低腦水腫，或用降腦壓的藥物如mannitol來緊急處置。

 

通常癌症腦轉移多半是在癌症治療後出現腦部症狀，才進一步發現有癌細胞入侵腦部；不過也有5%至10%的少數患者是因為檢查出腦部腫瘤，進一步全身檢查才發現是其它癌症轉移所致。

 

 

要檢查腦轉移與否，以磁振造影（MRI）較為清晰，其次則是照電腦斷層（CT）。儘管癌症腦轉移相當惡性，不過目前腦部的MRI並非所有癌症的例行性檢查項目。主要是對於沒有症狀的腦轉移，何時才是最適合的治療時間點，仍未有定論。因此目前臨床共識尚未對定期進行腦部追蹤有定論。

 

只有肺癌情況特殊，因其容易腦轉移，所以在開始治療前或進行分期判斷時會進行腦部檢查。乳癌則是在第3期還沒轉移但已影響多顆淋巴結，此時腦轉移機率增加，才會考慮加入腦部MRI檢查。

 

整體而言，在台灣，除了肺癌之外，其它的早期癌症一般都不會檢查腦部，通常都是發生其他器官的轉移且有腦部症狀才會檢查，治療指引也沒有建議定期腦部追蹤檢查。在國外現行的作法也是有腦部相關神經學症狀再做檢查。

 

不過隨著癌症腦轉移的治療已有長足進步，若能提早發現並制定適當的個別化治療策略，對於患者的整體病情控制應該會有正向發展，特別是晚期癌症及易腦轉移的癌症型別，加入定期腦部檢查是值得研究的方向。

 

 

腦轉移的治療在過去選擇不多，不過科技日新月異，醫療也不斷有新進展，目前腦轉移治療可分為「局部治療」與「藥物治療」兩大作法，亦或是兩者同時運用的組合治療，醫師會根據病人的情況討論出最適合的策略。分別介紹如下：

1手術切除：如果是單顆腫瘤或是偏大顆的腦轉移腫瘤可以考慮手術，能否手術主要看腫瘤生長位置深淺，太深的腫瘤就不適合開刀。手術優點是較能清除乾淨，缺點是大面積的傷口復原較差，且風險也較高。有些手術治療後會合併放射線治療，加強局部控制。不過隨著放射線治療的大幅進步，選擇手術的病人已經變少。

 

2放射線治療：放射線治療分為全腦照射與立體定位放射手術（stereotactic radiosurgery, SRS）。過去腦轉移放射治療多半採取全腦照射，也就是「無差別攻擊」，優點是讓癌細胞無所遁形，減少復發率，但全腦照射副作用較高，特別是記憶中樞「海馬迴」易受放射線傷害，一旦受傷會出現記性變差、提早失智的風險，生活功能也會退化，影響生活品質巨大，所以現在做全腦放射線治療的人愈來愈少。

 

受惠於科技進步，立體定位放射手術蔚為主流，利用三度空間立體定位系統集中放射線，患者不須打開顱骨，將放射線束由四面八方集中照射顱內特定位置，如同太陽光聚焦，把治療能量集中於腫瘤區域，周圍組織劑量減至最低，達到治療腦瘤不傷害正常腦組織的目的，副作用比較低，通常只需1次或5次以下的治療即可，可治療的顆數也很多。目前也有廠商開發加入AI，可結合MRI的影像，將使SRS的治療更為精準。

 

藥物治療過去在腦轉移並非首選，主要是因為腦部組織緻密相連形成的「血腦屏障」，使得大分子藥物難以通過，因此藥物選擇相當有限。不過在腦轉移的病人身上發現，在腫瘤變大的過程中，會破壞血腦屏障，通透度增加，部分的標靶藥物能產生治療效果，因此過去治療腦轉移的藥物以小分子標靶藥物為主流，例如肺癌用藥艾瑞莎（gefitinib）、泰格莎（osimertinib）、或是乳癌藥物泰嘉錠（lapatinib）等。

 

近年來「抗體藥物複合體（antibody-drug conjugate, ADC）」問世，使得癌症治療形同出現新篇章，帶來劃時代改變，對腦轉移的病人也有很大的效果。ADC藥物是將單株抗體藥物藉由連接子與化療藥物結合而製成，如導彈般把化學治療藥物帶往癌細胞裡面或附近毒殺，精準度高且副作用較傳統化療藥物小。

 

其中一款ADC藥物Enhertu（優赫得），用於治療HER2陽性乳癌效果卓著，已證實有效延長患者的疾病無惡化存活期（progression-free survival），此藥同時對於腦轉移治療也有顯著效果，極少部分肺癌病人，若帶有HER2突變，亦可使用Enhertu。

 

曾有一位47歲婦女被診斷罹患乳癌HER2陽性合併腦轉移，一發現已是四期，不過病人積極配合醫師的治療計畫，以ADC藥物與腦部立體定位放射手術（SRS）組合治療，突破治療限制，已存活超過5年，雖然極為罕見，但相當令人振奮。

 

不過並非所有ADC藥物都對腦轉移有療效，例如HER2陽性的乳癌用藥賀癌寧（trastuzumab emtansine）對腦轉移就沒有太明顯效果。

 

過去癌症腦轉移患者的平均存活期不長，一聽到腦轉移彷彿宣判死刑。幸好治療武器越來越多元，將為晚期患者帶來更多新的治療希望。

 

---

腦轉移與腦膜轉移不同

癌症「腦轉移（brain metastasis）」與「腦膜轉移（leptomeningeal metastasis）」不同。腦膜轉移是指癌細胞轉移至「腦膜」，這是一個包裹於大腦與脊髓外面的一層組織，因此癌細胞轉移至此，形同擴大侵犯至脊椎和脊髓神經，影響的範圍比腦轉移更廣。有腦轉移不代表有腦膜轉移、有腦膜轉移也不代表一定有腦轉移。通常影像檢查不容易發現腦膜轉移，要透過抽取腦脊液分析是否有癌細胞蹤跡，其發生率相對腦轉移低，治療方式與腦轉移不同，預後更差。

 

---

癌症腦轉移情況多元，治療需量身打造

癌症腦轉移的治療因人而異，例如肺癌EGFR基因突變和乳癌HER2陽性患者一旦出現腦轉移，會先考慮藥物治療；如果是不同的癌症出現腦轉移，藥物的療效不清楚，此時就會以局部治療如手術或放射線，看看可否控制。

 

如果是在接受藥物治療後出現腦轉移，以HER2陽性乳癌為例，需要整體看病人狀況，如果只有腦部惡化、身體沒有惡化，未必會換藥，而是透過手術或者是放射線局部治療加強控制。總之，醫師需視患者當下的病情與身體狀況來進行個別化治療。

 

藥物治療與放射線治療並不衝突，有研究認為ADC藥物可能增強放射治療副作用，如有疑慮可錯開治療時間。標靶藥物則沒有資料顯示會增加放療的副作用。至於免疫療法，目前看來僅對黑色素瘤病人的腦轉移較有療效，針對其它癌症的腦轉移是否有療效仍待觀察。