健康刊物肝病資訊

第55期

出刊日:2021-01-15

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胸痛竟是子宮內膜異位引起! 「跑錯棚」的子宮內膜異位症

子宮內膜異位症是生殖年齡婦女最常見的疾病之一,表現的症狀通常是經痛、不孕等,不過子宮內膜還可能跑到身體其他部位,造成其他問題!

諮詢╱華筱玲(臺大醫院婦產部主治醫師、好心肝門診中心婦產科特聘主治醫師、臺大醫學院法醫學科專任教授)
撰稿╱楊雅馨

40多歲的于小姐因為胸痛、咳血而就醫,經胸腔外科醫師安排相關檢查發現有氣胸,而且肺部有個不明腫瘤,於是安排切片化驗,沒想到竟然是子宮內膜組織。會診婦產科發現,于小姐的子宮正常,卵巢也沒有問題,但是子宮內膜卻跑到肺部去了,進而引發氣胸、咳血,實屬少見。

像于小姐這樣的情況就是子宮內膜異位症。顧名思義,就是子宮裡的內膜組織跑到子宮腔以外的位置。臨床觀察,子宮內膜異位最常發生在卵巢、骨盆腔(包含子宮表面、腸壁表面、膀胱表面)及剖腹產與自然產的疤痕周圍,如腹壁肌肉、會陰部等,少數情況則會出現在肋膜、肺臟等一般人想像不到的地方!

子宮內膜組織全身跑

根據子宮內膜異位發生在哪裡,就會表現出不同的症狀。若侵犯卵巢(又稱為巧克力囊腫)、子宮表面,通常會以經痛表現;若在腸壁表面,則可能有腹瀉、便秘、解便痛。發生在膀胱壁則可能解尿疼痛;跑到肋膜、肺部則有胸痛、氣胸或咳血等可能,但絕大多數發生在卵巢、子宮裡面居多。另外,子宮腺肌症也可被視為子宮內膜異位症的一種(子宮內膜組織進入子宮肌肉壁),子宮腺肌症常以經血量多及經痛表現。

患部之所以會感覺痛,是因為子宮內膜組織跑到上述部位,月經來時一樣會產生經血,但是經血沒有排除的地方,就會造成該部位的局部組織脹痛,或因子宮內膜組織本身刺激而疼痛。

未生育及太瘦者是高危險群

子宮內膜異位症已知這是女性荷爾蒙(雌激素)引起的慢性發炎疾病,但詳細原因仍不清楚,沒有發現直接相關的基因,但可能有家族群聚性的傾向。至於好發族群,根據研究,通常較容易發生在初經早、經期週期短(小於25天)、未曾生育及BMI(身體質量指數)低於18.5者的身上。
 

透過婦產科超音波可診斷

美國生殖醫學會將子宮內膜異位分為輕微、輕度、中度、重度等4期,然而想知道正確分期得透過「腹腔鏡」檢查。不過,腹腔鏡需要全身麻醉且是侵入性的檢查,同時也是子宮內膜治療的手術方式之一,臨床上,往往會放在最後一線。
絕大多數患者藉由婦產科超音波檢查—腹部超音波或陰道超音波即可確認診斷。由於子宮內膜異位症主要是卵巢的問題,或是發生在骨盆低位的位置,所以陰道超音波會比腹部超音波更清楚,但若是未曾性行為的女性,就不會建議做陰道超音波。

不過,若子宮內膜異位症腫瘤小於1公分,或是以點狀、沾黏來表現,婦產科超音波就不見得看得出來,必要時得透過磁振造影檢查(MRI)。此外,也可以抽血檢驗腫瘤標記CA125,通常有子宮內膜異位症者,CA125的數值可能會高於正常值。

至於發生在非子宮或卵巢部位的子宮內膜異位,一開始確實不一定能知道那是什麼,需經切片或是開刀下去將組織拿出來,請病理科醫師診斷,才能確定。

針對病灶位置處理 藥物治療優先

子宮內膜異位症可能發生在身體各處,但最可能發生在骨盆腔內,治療原則上會針對子宮內膜異位的「病灶位置」先進行處理。多數人都是發生在卵巢,會有嚴重經痛或不孕症等問題,病人通常會尋求婦產科治療。如果是發生在胸腔,出現胸部不適或咳血等症狀,常理來說,病人通常會先尋求胸腔科治療,胸腔科醫師則會透過各種檢查找出造成咳血的原因,通常是局部切片才發現是子宮內膜異位症,當然這樣的案例並不多見。

子宮內膜異位症是否要治療?主要取決於症狀及腫瘤大小,若病人有不孕症的問題或腫瘤大於4~5公分以上,即使沒有任何不適症狀,醫師多半還是會建議病人應積極治療,否則,至少也要每3~6個月定期做婦產科超音波追蹤檢查。

治療除了減緩經痛之外,還有減少雌激素的分泌、抑制排卵的功能,達到改善不適症狀的目的。通常先採藥物治療,包括混合型的口服避孕藥、促性腺激素釋放荷爾蒙的類似劑(GnRHa)、黃體素、含黃體素的子宮內避孕器等。也會開立非類固醇類消炎藥(NSAIDs)緩解疼痛症狀。

要注意的是,因為藥物有些含抑制雌激素成分會造成停經,所以服藥後可能會產生更年期症狀,包括骨質流失、盜汗、熱潮紅、情緒不穩定、失眠等。

是否切除卵巢或子宮 需考慮生育問題

一般來說,除非症狀嚴重、卵巢巧克力囊腫很大,否則醫師會先建議病人至少服藥3~6個月,觀察症狀是否獲得改善,若藥物治療效果不彰,才會考慮進行手術治療。

手術治療的範圍主要分為兩種,一是單純切除病灶,例如把子宮內膜異位病灶點切除或用雷射、電燒去除,有些沾黏的地方把它剝離開來;二是將影響到的器官部位全部摘除。

比如有些人是有子宮腺肌症(即子宮內膜異位的位置跑到子宮肌肉層)的子宮內膜異位症,若病人還有生育的計畫,醫師會先做子宮腺肌症廓清手術,保留足夠的子宮讓病人仍有懷孕的機會。若病人生過小孩,或沒有懷孕計畫且藥物治療沒效,才會考慮進行子宮全切除。

若病灶發生在卵巢,產生了巧克力囊腫,如果病人還有生育需要,會盡量保留正常的卵巢組織部分。一般來說,只要卵巢沒有整個拿掉,還是可以排卵的。如果兩邊卵巢都有病灶,且確實沒有生育計畫,將雙側卵巢切除,就不會再分泌雌激素,造成停經,子宮內膜異位症就會治癒,此時也不一定要把子宮拿掉。

子宮全切除一般來說是最後一線,不得已才如此處理,因為有些病人沾黏或子宮腺肌症因此長期腹痛,非常難過,長期用藥都沒有效果。

由於子宮內膜異位症與月經有關,所以除非是進行雙側卵巢全切除從此停經者,否則不論是哪一種手術治療,即便是子宮摘除,子宮內膜異位症在停經前還是有復發的可能性。因為手術能夠把眼睛看得到的異位組織去除,但是有些是眼睛看不到的部分,可能細胞已經存在,只要卵巢還有製造雌激素就可能復發,因此,手術後仍建議使用藥物治療至少一年以上來降低復發機會,此外,也應定期持續追蹤觀察是否有復發的跡象。

懷孕也是一種治療

懷孕本身對子宮內膜異位症也是一個治療,因為懷孕期間不會排卵,如有巧克力囊腫也會慢慢萎縮甚至消失。但矛盾的是,子宮內膜異位症患者並不容易受孕,所以對於想要懷孕的女性,醫師會先透過藥物控制,趁症狀獲得改善時趕快受孕,包括使用人工生殖的方式。若藥物效果不彰,再透過手術治療子宮內膜異位,一樣趁症狀改善時把握受孕機會。
絕大部分的子宮內膜異位症雖不是惡性疾病,但是痛起來真的會要人命,雖然停經後,所有的子宮內膜異位症都可能逐漸地不藥而癒,不過距離停經還有一段距離的女性同胞,還是得認真跟醫師討論,根據是否有生育需求等條件「量身訂做」治療計畫。
 

►子宮內膜異位症最常發生在子宮及卵巢,常造成嚴重腹痛。
 
 

Q 子宮內膜異位症會是惡性腫瘤嗎?
A 絕大多數的子宮內膜異位症是良性、慢性疾病,惡性的機率約佔百分之0.3~0.8,因此,當影像檢查懷疑可能是惡性腫瘤,或經一段時間藥物治療效果不彰時,還是得考慮手術,因為唯有取得病理組織,方能確定是否為惡性。

Q 有子宮內膜異位症,子宮的組織會比較肥厚嗎?
A 子宮內膜異位症的人,子宮本身不一定有問題,除非是子宮內膜異位的位置跑到子宮肌肉層(子宮壁),也就是「子宮腺肌症」,其子宮壁的組織才會有肥厚的現象。

Q 做腹腔鏡需要住院嗎?
A 腹腔鏡運用的範圍非常廣,可以單純做診斷如子宮內膜異位症、不孕症檢查,亦可對病變處進行切除治療,如子宮切除術等。做腹腔鏡必須全身麻醉,一般而言,若屬於診斷性檢查,可以門診處理,不一定要住院;若是為了治療而切除病灶,擔心有術後併發症,如內出血問題,則須住院。
 

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