擺脫慢性疼痛

 

 

70歲許老先生自營雜貨店，他守著年輕時開的店鋪，和老客人聊天相當有趣，然而兩年前沒來由的神經痛讓他困擾不已，只要站10分鐘，腳底就傳來一陣刺麻感，坐立難安，尤其夜深時疼痛更明顯，疼痛感還有從腳底蔓延到小腿的趨勢。

 

就醫治療後，許老先生的慢性疼痛明顯改善，雖然麻痛感沒有消失，不過疼痛發作頻率拉長為4、5小時一次，白天可以顧店，晚上也能睡得著，生活品質顯著提升。

 

 

疼痛是生物體除了血壓、心跳、體溫、呼吸之外的「第五生命徵象」。在正常情況下，痛覺對人類來說是保護機制，避免身體受傷，例如摸到燙的東西，手會因為感覺到痛而縮回；踩到尖銳的東西，腳也會快速彈跳開。

 

痛是一個警示訊號，當有傷害身體的來源出現，皮膚的神經感受體會立即覺察，把刺激和不適感轉換成電氣訊號往上傳送，由小纖維感覺神經將訊號傳入脊髓，再由脊髓視丘路徑向上傳遞到大腦，進而讓身體感受到疼痛，產生保護自我的反射動作，因此如果訊號傳遞失靈而失去痛覺，就會傷害身體，是非常危險的事，但若是訊息傳遞錯誤，無端造成疼痛，也讓人非常困擾。

 

依據國際疼痛研究學會（International Association for the Study of Pain, IASP）的定義，疼痛是一種令人不愉快的感覺及情感的體驗。而疼痛又分急性和慢性，「急性疼痛」是因為急性損傷或疾病導致，患者容易描述自身症狀及感受，症狀持續時間可被預測且有限度，是一種「過渡性」的疼痛，暫時使用止痛藥即可緩解。「慢性疼痛」則不同，患者不太容易描述發生什麼事，發生疼痛的時間長期持續，無法預測何時會來、何時會好，治療相對不易。

 

打個比方，假設正常的痛是一種警報器，提醒身體遠離危險，那麼慢性疼痛就像「假警報」，房屋內根本沒有火災，煙霧偵測器卻一直大聲作響，徒增困擾。

一般而言，當疼痛超過3個月即屬於慢性疼痛。有統計顯示國內25%以上的人口有慢性疼痛，隨著年齡增長比例攀升，老年人口慢性疼痛比例高達35～48%，相當普遍。

 

而長期疼痛不只是讓人感到痛苦，也有潛藏的健康風險。由於人正在疼痛時，交感神經興奮，使得心跳變快、血壓變高，長期下來會增加心、腦血管疾病的負擔；而疼痛久了，發生憂鬱症的情況也很常見。

 

►神經痛的症狀多樣，難以預期何時會來，讓病人心理壓力大。

 

 

隨著年紀越大，末梢神經會慢慢退化，就像是電線磨耗，容易漏電，再伴隨著一些慢性疾病，就容易出現慢性疼痛。大部分的慢性疼痛都有根源，依其發生原因和表現，可分為「結構性」與「非結構性」兩大類：

 

結構性的慢性疼痛多半指因軀體、內臟等非神經組織受傷所引起的疼痛。例如：

 

1 頸椎退化疾病引發的頭頸部疼痛。

2 骨關節、肌筋膜疼痛引發的四肢疼痛。

3 脊椎或椎間盤突出等退化性疾病引發的腰背疼痛。

4 胰臟炎、子宮內膜異位或癌症等疾病引發的內臟疼痛。

 

如果發生原因是皮膚、肌肉、筋膜、關節、骨骼受損引起的疼痛，按壓受影響區域會感到痠痛或紅腫熱痛，較易定位，對藥物反應佳。如果是內臟型的慢性疼痛多半會有悶脹、壓迫、緊縮、絞痛等不舒服感，常有自律神經刺激的症狀如噁心和冒汗，不適感的定位較困難，感受點不一定是患部，而可能是轉移性的疼痛。

 

非結構性慢性疼痛指因神經系統受損或致敏化（因重複刺激而導致反應逐漸放大）所起引的疼痛，也就是俗稱的「神經痛」。神經系統像電線一樣，如果外表磨損導致絕緣功能變差就易漏電，即便沒有任何外來刺激，神經卻持續放電，造成疼痛假警報不斷，這種疼痛也在大腦留下負面的記憶，即使沒有刺激還是會一直放大訊號，形成惡性循環。可能引發的原因如下：

1周邊神經受損：如糖尿病神經病變，此為慢性疼痛最大宗的原因，另外還有自體免疫疾病（如乾燥症）造成神經傷害，以及帶狀疱疹後神經痛等。

2化學治療：常用於治療癌症的化療藥物鉑類（platinum）和紫杉醇易破壞神經系統，造成神經痛。

3中樞神經系統（大腦或脊髓）受損：因腦中風、車禍腦傷、脊髓損傷、腫瘤壓迫或侵犯、多發性硬化症等疾病，造成中樞神經系統受損引發疼痛。

4交感神經系統功能受損：例如複雜性局部疼痛症候群，發生機轉和病程不明，病人常在肢體受傷後，沿著原始受傷部位，向遠端發生局部疼痛的症狀。

5和神經系統致敏化相關的疼痛：因長期傷害性疼痛或炎症疼痛，或內心壓力引起慢性疼痛，如纖維肌痛症、腸躁症及其他身心症等。

 

神經痛的症狀包括痠、抽、麻、燒灼、針刺、閃電、陣痛、蟲爬、搔癢難耐感等，有些因糖尿病造成小纖維病變的患者形容身上好像有成千上萬的螞蟻在爬，或者赤腳在地板上走路的時候，明明看起來地板是平滑的，卻像走在碎石子路上。神經痛的症狀隨時隨地都可能出現，難以預期何時會來，造成病人很大的心理壓力，通常早上症狀較輕，愈晚愈嚴重，難以入眠，嚴重衝擊日常生活。神經痛無法從外表看出端倪，所以外人很難理解神經痛病人的痛苦，甚至可能覺得是在「無病呻吟」，但這些都是病人真實的感受。

 

 

 

要釐清引發慢性疼痛的原因，醫師會根據病人主訴和病理檢查加以綜合評估，以判斷是哪一種類型的疼痛。

 

如果患者主訴有麻刺感，尤其會從腳底或腳趾頭開始，痛感延伸到小腿，且是對稱性疼痛，八九不離十是神經痛。但相較其他的生命徵象，可以有客觀的指標與儀器來量測狀況好壞，疼痛感是一種主觀的經驗感受，通常會先用0到10分的「疼痛評估表」讓病人指認疼痛是幾分程度，先了解病人感受，比較好跟病人溝通，作為如何給藥及給藥後止痛成效的判斷。

 

而除了病人主觀的陳述，臨床上也可以透過「皮膚切片」了解神經末梢的損傷程度，以及神經傳導檢查等理學檢查，這些檢查可以告訴醫師病人慢性病的控制狀況與神經的完整度，在用藥上，除了處理疼痛，也需要控制原有的慢性疾病。

 

醫學界也發展出「功能性磁振造影（fMRI）」技術，簡單來說是用高解析度的MRI研究受到刺激時的腦區變化。研究顯示正常人與神經痛病人腦區活化程度不同，例如同樣的刺激，神經痛病人的腦區活化範圍大，顯示感受較強烈。

 

功能性磁振造影檢查讓神經痛不再只是主觀描述的形容詞，而有神經影像學能夠佐證。目前雖未用於臨床，多限於學術研究，不過已發現不同腦區可使用的分子或離子通道有差異，可望作為未來神經痛「精準治療」的學理依據。

 

 

 

在兩大類慢性疼痛中，「結構性疼痛」屬於非神經組織受傷引發的疼痛，藥物治療的效果較好；非結構性慢性疼痛的治療則有較多瓶頸。

 

目前臨床上並沒有真正專治神經痛的藥物，只能利用現有其它藥物的藥理機轉，盡可能達到抑制疼痛的效果，嘗試為病人找出最有效的治療組合，幫助病人減輕痛苦。

 

現階段用於抑制神經痛的藥物主要有5大類：

1抗癲癇藥物：主要作用於抑制腦中神經細胞鈉、鈣等離子通道，藉此抑制傳遞至腦部的疼痛訊號。

2抗憂鬱藥物：抗憂鬱藥物能夠調節腦中化學物質的平衡，抑制正腎上腺素及血清素再回收，以此強化抑制疼痛的訊號。

3類鴉片藥物：具有鎮痛和中樞神經系統抑制作用，依其止痛強度可分為弱效類及強效類，初始的用藥建議選擇短效型，待疼痛控制穩定後可調整為長效型。類鴉片藥品在依醫囑使用的狀況下，成癮的機會低。

4非類固醇消炎藥（NSAIDs）：動物實驗證實，當疼痛的症狀持續，發炎細胞和免疫細胞也會跟著活化，因此NSAIDs藥物的消炎作用能協同達到止痛效果。

5麻醉貼片：含有局部麻醉劑的貼片劑型，可黏貼於皮膚治療局部疼痛，如帶狀疱疹後神經痛，能緩解疼痛且避免全身性副作用。

 

當神經痛患者上門求診時，醫師會依據症狀組合藥物，多半會先讓病人嘗試治療2～3周，如果沒效再調整。多數的神經痛病人必須長期服藥，神經痛就像「留在腦內的不舒服記憶」，用藥相當於清除這些記憶、改變記憶迴路。部分藥品雖然會有一些副作用，如癲癇藥可能會有些昏沉、抗憂鬱藥可能會便祕，但醫師會力求平衡，希望能讓疼痛好轉並提高生活品質，而當病人病情較穩定可視情況停藥或減藥。

 

 

如果是難治型的慢性疼痛，因為藥物治療的效果有限，醫學界亦積極發展非藥物治療方式。2021年6月1日健保署通過「脊髓電刺激器手術術式（spinal cord stimulation, SCS）」的給付，此術式是由接受過認證的麻醉科或神經外科專科醫師，在硬脊膜外空間中，植入脊髓電刺激器，以微量的電刺激來阻斷痛覺訊號傳遞至大腦。

 

但SCS的醫材價格昂貴，也並非百分百去除疼痛，因此需於術前審慎評估。

 

另外，重覆經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）除了可治療難治型憂鬱症患者外，研究亦顯示rTMS可調整腦部訊號、重組神經迴路，將不好的記憶「洗掉」，減輕慢性疼痛的症狀，但這部分尚在臨床試驗階段。隨著科技進步，未來可望結合功能性磁振造影，提高定位精準度，有望於數年內發展為常規治療。

 

由於慢性疼痛的致痛原因複雜，除了病理性原因，研究認為也和心理因素、人際關係支持度不足等原因相關，因此除了醫學治療，也會建議患者平日採取「行為療法」自我調適，例如泡澡、瑜珈伸展、培養運動習慣、平衡工作與休息、學習釋放壓力等方式，有助於緩解疼痛。

 

「念想」也很重要。由於疼痛會激發負面情緒，負面的情緒又會加重對於疼痛的感覺，所以要學習「轉念」，避免過度專注於疼痛感。例如白天藉由工作、從事有興趣的活動或參加聚會以分散注意力，有助於淡化疼痛感。也可以學習冥想保持正向心態，透過深呼吸安定情緒，都能夠幫助緩解疼痛。

 

研究也發現，從fMRI的腦部影像顯示，行為療法約有1成效果，若再加上原有的藥物治療，或許病人的生活品質就能提高不少，因此找出適合自己的方法，落實於生活之中，學習與痛共存，並且善用各種方法減痛，是病人很重要的自我對話與練習。

 

 

 

 

神經痛病程愈久愈難治，剛開始神經傳遞路徑不穩定時較易拆解，一旦疼痛的記憶迴路拖得愈久，就像一團麻繩難以理清。同樣是治療疼痛，關節炎疼痛用藥通常8、9成有效，神經痛藥物卻只有一半左右的療效。

 

神經生物學研究發現，神經痛難治的原因可能與「痛覺過敏」和「神經敏感化」有關，有些人對痛覺過度敏感，光看別人打針也會自覺疼痛難耐，也有些人被打到遍體鱗傷卻不怎麼痛，這些對痛覺的差異，可能與基因、疾病、學習或生活環境有關，因素多重複雜，要如何扭轉痛覺敏感，仍待更多研究解謎。

 

因此建議當有一些疼痛的蛛絲馬跡出現時，應該趕快就醫檢查，例如腳底出現麻刺感，有可能是糖尿病的併發症，控制疾病的同時介入疼痛治療，愈早開始愈有機會逆轉，預後更好。

 

慢性疼痛好不了，該找神經內科或疼痛科醫師？

可先諮詢神經內科的醫師，醫師會評估神經是否有受傷，找出是否有結構的壓迫或異常的神經迴路，再對症治療。

 

如果慢性疼痛源自於全身性疾病，而非單一條神經的問題，以肢體末端且對稱的疼痛為主，目前仍以藥物治療為主，可由神經內科醫師協助治療；如果評估後發現是由單一條神經引起的疼痛，例如坐骨神經痛得厲害，而吃藥已經沒有太多效果時，此時就會轉介給外科醫師手術，或由疼痛科醫師使用介入治療的方法，例如局部使用類固醇或麻醉藥，或者血管神經阻斷術來處理病人的疼痛。

 

►重複經顱磁刺激可重組神經迴路，減輕慢性疼痛。