王清泓醫師專欄 / 正常眼壓型青光眼

 

 

青光眼是一種視神經病變，伴隨有特殊視野變化，這個視神經病變和眼壓的高低有關。我們通常將正常眼壓定義在10到20毫米汞柱之間，因此當面臨一個眼壓值落在正常範圍，卻有典型視神經變化的情況時，常常會令病人或醫師十分困惑與不安。

 

正常眼壓型青光眼（或有人稱之為低眼壓青光眼）與一般青光眼的差別，究竟是人為的劃分，不同病人的視神經，只是因為對於眼壓的耐受程度不一樣；還是真的存在某種青光眼的亞型，不受眼壓的影響，降低眼壓幫助也不大。這兩種理論的爭執，至今還沒有定案。

 

 

我們要診斷正常眼壓型青光眼之前，必須先排除有些假性青光眼的可能性，這包括天生視神經盤較大，杯盤比隨之較大，因此被懷疑是青光眼。我們可以藉由檢查他的兄弟姐妹或父母親，來得到進一步的釐清。有些病人是因為先天性視神經異常，也會伴隨著視野的缺損。這種先天異常，通常不會繼續惡化。還有一些血管性疾病、血管阻塞腦病變，眼窩或顱內腫瘤等，也會造成視神經盤看起來像青光眼的困擾。定期追蹤是最重要的診斷方法。

 

 

另一個要做鑑別診斷的範疇，就是眼壓值其實是高於正常，但因為眼壓的測量，會因為角膜厚度而受到影響。例如近視手術是將角膜厚度削薄，達到矯正近視度數的目的，手術後測量到的眼壓就會明顯偏低。還有眼壓跟血壓一樣，也有晝夜變動的情形。多數人清晨醒來眼壓最高，來到門診就醫時，眼壓已經降到正常範圍了。另外，過去眼壓曾經升高過，現在已經降下到正常範圍，但是當初的眼壓升高可能已經讓視神經產生一些變化，因此醫師看到一個受傷的神經，眼壓卻是正常，而將他歸類在正常眼壓型青光眼。例如各種形式類固醇的使用、虹彩炎、陣發型隅角閉鎖的青光眼等，都有可能造成這種困擾，需要特別的一些檢查來釐清。甚至服用某些降血壓藥物，也會有降低眼壓的效果，而使測量到的眼壓值較低，因而落在正常範圍。如果眼神經的傷害是因為過往的眼壓升高所造成的，當這些因素消除後，視神經通常不會持續再惡化。

 

 

也有是因為以前有心血管的病變、腦中風的情形；經歷大手術，有大量失血或輸血的紀錄；女性因子宮肌瘤，造成的貧血；這些情況也會產生類似像青光眼的視神經病變。當這些病況都已經消除之後，視神經也比較不會繼續惡化。

有些病人若呈現非典型的青光眼視野變化，或者視野變化無法以視神經狀況來解釋，這些人必須做進一步血管或者是腦部的檢查評估。

 

 

目前仍沒有定論。許多病人有末梢循環不良的現象，例如手腳冰冷、偏頭痛，夏季仍要穿襪子或長褲就寢等。也有認為是膠淋巴系統（Glymphatic system）功能不佳所引起。膠淋巴系統是脊椎動物清理中樞神經系統，新陳代謝所產生廢物的重要推手，最近許多神經系統疾病，都認為和這個系統失能有關，例如阿茲海默症，因此也有學者懷疑正常眼壓型青光眼的致病機轉，和膠淋巴系統可能也有牽連。

 

 

因為有近半數正常眼壓型青光眼，他們並不會呈現惡化的現象，所以可以先行仔細追蹤，直到觀察到視神經、視野惡化的時候，再採取治療。因為這些病人多數呈現很慢的惡化速度，所以有足夠的時間讓我們好好追蹤。但是如果是一些惡化迅速的病人，或者視野已經侵犯到視覺中心，建議一開始就採取治療。

 

治療方式和一般隅角開放型是一樣的，也是以降低眼壓為主。眼壓值雖然落在正常範圍，但是再降低一些，病人惡化的機會也會比較小。不管是採取先治療；或者是先監測病人情況，有惡化再開始治療；持續追蹤才是真正最重要的事情。醫師建議先採取追蹤，並不代表從此以後就是安全了。追蹤還是要依照預定時間，確實的執行。

 

要特別注意的是一種白內障手術後的情況。手術之前高估了白內障對視力的影響，而忽略了青光眼或其他眼疾的存在。白內障開刀後，因為眼球結構改變，常常會讓手術後眼壓測量到偏低數字，而疏忽了青光眼追蹤與治療的必要性。白內障手術後，若視力沒有得到明顯的改善，必須小心其他疾病的存在，尤其是青光眼的可能。

 

 

正常眼壓型青光眼不論是否採取治療，一定要持續追蹤。降低眼壓通常會使惡化機會減少。