骨癌一定得截肢嗎？ 全方位解析骨癌治療

 

 

國一生阿明左大腿和膝蓋經常隱隱作痛，媽媽起初以為是青少年生長痛不以為意，但隨著時間過去疼痛並未減緩反而愈來愈嚴重，白天痛、晚上睡覺也痛，且出現局部腫大，就醫檢查赫然發現阿明罹患「惡性骨肉瘤」，是青少年最常見的一種原發性骨癌類型。醫療團隊展開治療計畫，為阿明施行術前輔助化療，接續手術治療，最後再完成術後化療，成功保留阿明的左腿，且預後良好，已重返校園。

 

骨癌即發生在骨頭上的惡性腫瘤。原發性骨癌意指原發位置是骨頭，從骨頭組織處長出來的惡性腫瘤，這種癌症的發生率不高，根據衛福部統計，民國110年骨骼、關節，及關節軟骨惡性腫瘤發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案數的0.13%，當年初次診斷的新發生病例共計162人；當年死因為骨骼、關節，及關節軟骨惡性腫瘤者共計78人。

 

 

原發性骨癌的發生原因及危險因子目前仍無法明確定義，多為偶發性的個案，不過少數病患有特殊遺傳性症候群及相關基因突變。原發性骨癌可分多種類型，最常見的有惡性骨肉瘤（osteosarcoma）、尤英氏肉瘤（Ewing sarcoma，也稱伊文氏肉瘤）、惡性軟骨肉瘤（chondrosarcoma），這三種類型的骨癌占了原發性骨癌一半以上。另外淋巴瘤（lymphoma）、骨髓瘤（myeloma）等血球類癌症發生於骨骼上時也算是原發性骨癌。

 

惡性骨肉瘤是常見的原發性骨腫瘤，主要好發年齡為兒童青少年時期，以及6、70歲之後。好發部位在膝蓋附近（如大腿骨遠端、小腿骨近端）、股骨、肱骨，有時在中軸骨如骨盆或脊椎部位也可能產生，臨床表現多以疼痛為主。

 

 

尤英氏肉瘤和骨肉瘤一樣，同樣容易發生在兒童和青少年身上，好發於四肢長骨和骨盆，尤其是大腿股骨是最常被侵犯的部位。有別於骨肉瘤和尤英氏肉瘤，惡性軟骨肉瘤則是好發於5、60歲以上的中老年人，特別好發於脊椎、骨盆和大腿骨等位置。

 

 

骨癌最常見的症狀是疼痛，患者多半因疼痛就醫確診，起初可能是隱約的痛感，當癌細胞一步步破壞骨頭，患者不只疼痛加劇還會骨質危脆空洞化，有時光是輕微碰撞，或是拉門、從椅子上起身等小動作就發生骨折。

 

由於一些骨癌（如骨肉瘤、尤英氏肉瘤等）好發於青少年和小朋友，有時孩子抱怨骨頭痛，家長很可能會誤以為是「生長痛」或運動傷害而忽略。生長痛或運動傷害多半經適當休息會得到緩解，加上小朋友恢復能力快，痛一、兩周大多就會好轉。

 

 

但腫瘤的疼痛並不一般，當腫瘤長大時會產生「生物性疼痛」亦即「腫瘤痛」，意即腫瘤長大時，會分泌一些化學物質如細胞激素（cytokines）等導致疼痛。這種痛常常不會因為休息就緩解，尤其夜間疼痛感特別明顯，隨著腫瘤逐漸長大後，患處疼痛會加劇且出現局部腫大。因此當有不尋常的骨關節疼痛，或是骨關節附近有不明腫塊就要特別小心。如果疼痛感反覆發生，持續2、3個月以上，也不會因為休息好轉，更應做進一步的檢查。

 

有些得骨癌的年長者起初會以為是退化性關節疼痛，而當骨癌對骨骼破壞不大時，疼痛初期吃止痛藥物可能短暫有效，兩者容易產生混淆，所以要小心鑑別，如果家中長輩老是喊痛，躺著休息或晚上睡覺時更明顯，應該要儘快就醫檢查。

 

要判斷骨腫瘤良惡性，醫師會先進行病史、症狀、身體理學檢查等臨床評估，並針對病情安排適當的影像檢查，如X光片攝影、電腦斷層攝影（CT）、磁振造影（MRI）、骨骼掃描（bone scan）等，再依據臨床表徵及影像上所顯像性質綜合評估。不過如果無法單純由以上資訊診斷，往往要仰賴骨頭切片取得檢體進行病理學檢測來幫助判斷。

 

►骨癌的影像檢查:左為X光、右為骨骼掃描影像，顯示左大腿有2處癌細胞。圖／林蔚鑫醫師提供
 

 

 

骨頭切片「事關重大」，因為原發性骨癌惡性度高，若執行時未注意細節易使癌細胞擴散，增加之後治療的困難度，甚至導致無法進行肢體保留手術（limb salvage surgery）。一般而言，切片經過的組織會被視為已遭癌細胞汙染，因此切片必須有良好的止血來降低組織汙染範圍、切片位置要跟未來開刀預計採用的手術入刀路徑位置符合，如果切片位置靠近重要神經血管，導致難以在手術時一併切除切片路徑（biopsy tract）就很棘手，所以骨頭切片應交由有經驗的醫療團隊整體評估後再執行。

 

傳統的骨頭切片採手術式切片，患者要進開刀房接受麻醉切取組織，傷口較大，尤其當腫瘤位於骨盆或脊椎等深部位置就會產生大切口，目前多用「電腦斷層導引切片」，在CT下定位取樣，如由有經驗的放射科醫師進行，通常傷口小、汙染少，較利於後續治療。

 

原發性骨癌的分期一般會採用美國聯合癌症委員會（American Joint Committee on Cancer）的分類，依腫瘤的組織學惡性程度、腫瘤大小，侵犯深度與是否有淋巴及遠處轉移作為分期的根據，共分4期。常見的原發性骨癌骨肉瘤和尤英氏肉瘤不論期別原則上都建議先做術前輔助性化療，再執行後續的手術，可增加治療成功率。不過較好發於老年人的軟骨肉瘤，一般而言對於化療效果不佳，因此以手術為主。

 

 

原發性骨癌患者可能發生肺部的遠端轉移，由於此類腫瘤癌細胞惡性度高、轉移能力強，血液中很可能在腫瘤早期發生時即有癌細胞的蹤跡，甚至在影像學檢查上還看不出有明顯轉移的情況時，實際上卻早已「微觀轉移」，癌細胞會藉由入侵周遭微血管進入血液，輾轉至身體中其它器官部位停留，等待器官組織微環境適合癌細胞生長時就建立癌細胞聚落，由微觀轉移進展形成遠端巨觀轉移腫瘤。

 

過去治療原發性骨癌為了除惡務盡，往往直接進行截肢手術，但學界發現即使截肢後，仍有相當高比例患者術後仍發生肺部轉移而死亡。近3、40年來醫界針對惡性骨肉瘤，觀念上已轉變為先以全身性化療清除微觀轉移，再以手術移除原發處腫瘤。目前的標準治療為先進行3～4個月的「術前輔助性化學治療」，再進行腫瘤切除手術及術後輔助性化學治療，文獻及臨床經驗上均顯示此一治療策略可成功提高病患存活率。據臺大醫院的臨床病例統計，惡性骨肉瘤患者接受術前輔助性化療後再進行手術的現代標準療程，平均5年存活率可達80%以上，相較於過去未合併術前化療的50%不到，存活率明顯提高。

 

透過術前輔助性化療降低轉移率，加上影像檢查的進步，亦有助於手術時原發性骨癌的完整切除，目前8～9成的原發性骨癌患者已不用截肢，而是以肢體保留手術取代傳統截肢手術，將有病變的骨頭切除乾淨，再進行肢體重建，盡可能恢復原有的肢體功能。

 

保肢重建手術是一種在切除骨腫瘤的同時，盡可能地保留健康骨骼和組織，並且利用重建技術恢復肢體結構或關節功能的術式，前提是病患對術前輔助性化療反應良好，經醫療團隊評估腫瘤大小或生長位置可完整切除，且肢體功能不會受到太大影響，就會考慮執行。在現代的治療下，接受保肢手術的患者與截肢的患者相比，在整體存活期上相似，因此醫療團隊通常會盡力保留肢體，維持病人身體形象與原有肢體功能。

 

 

 

一般肢體骨骼重建技術有「生物性重建」和「腫瘤型人工關節置換」等方式，「生物性重建」是指手術過程中將患骨切下，以高劑量放射線照射或以零下196度的液態氮冷凍處理，徹底殺滅骨癌細胞，再植回人體。除了再利用自身的骨頭，也可評估用大體捐贈骨或人工假體（如人工關節）取代，重建方式不一定只限一種，也可能是混用，依個人情況不同，醫療團隊會為每個病患客製化，目的都是希望盡可能保留最大的肢體功能，也讓病人有好的生活品質。許多小朋友及青少年重建、復健過後，都仍能保有行動能力。

 

為了使原發性骨癌患者得到妥善治療，臺大醫院因應國際上多專科團隊共同治療的潮流，成立「惡性肉瘤卓越中心」，依據患者病況共同擬定更完整的治療方案。例如若腫瘤長在胸壁、肋骨上，骨科對肺部經驗較少，就需要胸腔外科醫師共同處理；有時腫瘤包覆重要血管，團隊中的心血管外科醫師可幫助血管切除及重建；腫瘤位於後腹腔時，往往須結合泌尿科甚至一般外科醫師共同手術；而腫瘤切除後的組織缺陷，則需整形外科醫師幫忙修補。此類複雜性案例，必須有多科團隊協助，共同參與討論，方能制定個人化的治療策略，幫助病患達到腫瘤控制及早期恢復的目標。

 

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BOX轉移性骨癌該如何治療？

 

隨著癌症時鐘快轉，癌症患者增加，而多種內臟器官癌症，如肺癌、乳癌、攝護腺癌、肝癌、腎臟癌、甲狀腺癌等，癌細胞均容易轉移到骨頭，因此，「轉移性骨癌（或稱轉移性骨病、癌症骨轉移）」的患者數量已遠高於原發性骨癌患者，轉移的部位常見在大腿近端靠近髖關節處、肱骨靠近肩膀處以及中軸骨的脊椎、骨盆。

 

不過轉移性骨病與原發性骨癌的治療邏輯不同，原發性骨癌的治療目的是追求「除惡務盡」，因為腫瘤完整切除乾淨有助於提升病患的存活率；而其它癌症轉移到骨頭的「轉移性骨病」屬於第四期癌症，治療原則是幫助病人控制疼痛，避免如病理性骨折或脊椎神經壓迫等嚴重併發症，以及維持肢體功能為最大考量，以期讓病人有最好的生活品質，而不是一味以廣泛式切除為目標。

 

另一方面，由於現代癌症治療進展快速，第四期癌症已經不等於末期，在有效的全身性治療（systemic therapy）下，不少第四期病患仍保有正常的生活功能。因此醫療人員亦須改變過去第四期癌症病患均應避免手術的過時觀念，當確定癌細胞發生骨轉移時，應盡快會診骨腫瘤專科醫師，評估骨頭是否有骨折斷裂之風險，及早採取因應措施，未斷裂的骨頭原則上可以早期介入，視病情以手術幫助穩定骨頭，避免病情惡化發生骨折。若等到骨折再開刀處理，不僅傷口較大、組織破壞較多、重建較複雜、恢復期較長，患者甚至可能因此必須暫停全身性的治療，不利於病情控制，進而影響到整體生存期。